Radioterapija predstavlja jedan od najvažnijih terapijskih postupaka u suvremenoj onkologiji. Radioterapiju u liječenju karcinoma dojke možemo, s obzirom na namjeru odnosno cilj liječenja, podijeliti u adjuvantnu i palijativnu radioterapiju. Palijativno zračenje koristi se u liječenju odnosno olakšavanju simptoma kod metastatske bolesti, primjerice zračenje bolnih koštanih metastaza ili zračenje mozga kod presadnica u centralni živčani sustav. U ovom tekstu bit će više riječi o adjuvantnoj radioterapiji nakon operacije lokaliziranog ili lokoregionalnog karcinoma dojke.

Adjuvantna radioterapija primjenjuje se u velikom broju slučajeva nakon operacije karcinoma dojke, bilo poštedne (tumorektomije, lumpektomije, segmentektomije, kvadrantektomije…) ili radikalne (mastektomije s ili bez očuvanja kože i/ili bradavica), s ili bez operacije pazušnih limfnih čvorova. Riječ ‘adjuvantno’ onkolozi  pacijentima  često prevode kao ‘preventivno’, iako izvorna latinska riječ zapravo znači pomoćnik odnosno pomagač. Dakle, doslovno prevedeno adjuvantno bi liječenje značilo pomoćno ili dodatno liječenje. Adjuvantno zračenje primjenjuje se nakon operacije karcinoma dojke kako bi se smanjio rizik od lokalnog recidiva odnosno povrata bolesti u dojci i/ili regionalnoj limfnoj drenaži dojke (limfnim čvorovima pazuha). Ako je kod bolesnice nakon operacije indicirana i adjuvantna kemoterapija, tada se adjuvantno zračenje provodi sekvencijski odnosno nakon završene kemoterapije, jer je istovremeno liječenje kod velikog broja bolesnica pokazalo neprihvatljivu toksičnost. U suprotnom, ako bolesnica ima indikaciju za adjuvantno zračenje, a za kemoterapiju nema, zračenje može započeti već mjesec dana nakon operativnog zahvata odnosno nakon potpunog cijeljenja operativnog reza. Adjuvantno zračenje optimalno je započeti unutar šest mjeseci od operativnog zahvata, ako bolesnica ne prima adjuvantnu kemoterapiju. Adjuvantna hormonska terapija ili adjuvantna imunoterapija mogu se primjenjivati konkomitantno (istovremeno) uz zračenje.

Indikacije za adjuvantno zračenje

Nakon poštedne operacije karcinoma dojke, indicirano je zračenje preostalog (žljezdanog) tkiva operirane dojke, te regionalne limfne drenaže ako su limfni čvorovi pazuha bili zahvaćeni tumorom ili je njihov status nepoznat. Adjuvantno zračenje nakon poštedne operacije prema NCCN (National Comprehensive Cancer Network) smjernicama može se izostaviti kod bolesnica starijih od 70 godina, s T1 tumorom (manjim od 2 centimetra), koji ima pozitivne ER i negativnim pazušnim limfnim čvorovima, a koja prima adjuvantnu endokrinu terapiju (u RH je to najčešće anastrozol). Kod tih bolesnica studije nisu pokazale benefit provođenja adjuvantnog zračenja u smislu manje stope lokalnih recidiva ili boljeg preživljenja.

Preporučena doza zračenja na dojku iznosi 46-50 Gy (kroz 23-25 dana), a moguć je i hipofrakcionirani protokol 40-42,5 Gy (kroz 15-16 frakcija). Kod bolesnica mlađih od 50 godina, kao i bolesnica s visokim rizikom od lokalnog recidiva bolesti (visoki gradus tumora, bliski resekcijski rubovi…), indicirano je i dodatno tzv. ‘radiation boost’ zračenje manjim poljem na samo ležište tumora (obično 10-16 Gy u 4-8 dnevnih frakcija). Odluku o ukupnoj dozi i broju frakcija donosi radioterapijski onkolog, ovisno o brojnim karakteristikama kako bolesnice, tako i samog tumora.  

Adjuvantno zračenje nakon radikalne operacije karcinoma dojke indicirano je kod svih bolesnica s pozitivnim ili nepoznatim limfnim čvorovima pazuha, kao i kod tumora većih od 5 cm, ili drugih visokorizičnih karakteristika bolesti, primjerice bliskog ili pozitivnog resekcijskog ruba. Rekonstrukcija dojke, bilo vlastitim tkivom ili protetskim materijalom (tkivni ekspanderi, silikonske proteze), nije kontraindikacija za adjuvantno zračenje, ako kod bolesnice postoji indikacija. Preporučena doza nakon radikalne operacije iznosi 46-50 Gy, u 23-25 dnevnih frakcija.

Sam proces zračenja sastoji se od tzv. planiranja zračenja i provedbe same iradijacije. Bolesnica se prvo snimi na CT uređaju (tzv. CT simulacija); na svakom sloju CT snimke radioterapijski onkolog pomoću posebnih kompjutorskih softvera konturira volumen koji treba biti ozračen. Uz sam ciljni volumen važno je konturirati i organe od rizika. Kod zračenja dojke to su: plućno krilo s iste strane, srce (ako se radi o karcinomu lijeve dojke), kralježnična moždina (kod zračenja regionalne limfne drenaže) te ponekad i druga dojka. Za organe od rizika postoje strogo određeni kriteriji glede maksimalno dozvoljenih doza koje ti organi smiju primiti i zadatak je medicinskog fizičara, koji je dio svakog radioterapijskog tima,  izraditi plan zračenja kako bi ciljni volumen primio željenu dozu, a da doza koju prime organi od rizika bude što je moguće manja. Ona nikako ne smije biti veća od maksimalno dozvoljene doze u radioterapijskim smjernicama.

Samo zračenje provodi se na aparatu koji nazivamo linearni akcelerator, a koji proizvodi X-zrake visoke (terapijske) energije (megavoltažne X-zrake). Tijekom zračenja bolesnica nepomično leži na stolu, dok se oko nje okreće cijev akceleratora. Zračenje dojke i limfne drenaže provodi se u položaju s rukama iznad glave, zbog čega je važno da bolesnice, osobito one koje su imale operaciju pazušnih limfnih čvorova, odmah u ranom postoperativnom tijeku razgibavaju ruku i rame na operiranoj strani, kako ne bi došlo do smanjenog opsega pokreta u ramenu i nemogućnosti podizanja ruke u položaj optimalan za provođenje zračenja. Reproducibilnost položaja (situacija da je bolesnica svaki dan u potpuno istom položaju) postiže se pomoću fiksacijskog pomagala (tzv.breast board) odnosno ploče na koju bolesnica legne, a koja ima utore za ruke koji se podešavaju ovisno o anatomiji i razgibanosti bolesnice. Sam postupak zračenja potpuno je bezbolan, a traje 5 do 10 minuta , ovisno o volumenu koji se zrači, anatomiji bolesnice i drugim čimbenicima.

 

 

 

nismo same

Zrinka Rendić Miočević / Foto: privatna arhiva 

 

Nuspojave zračenja

Nuspojave zračenja dijelimo u akutne, koje nastaju u samom tijeku ili odmah po završenom zračenju, te kronične, koje se mogu javiti i više godina nakon zračenja. Važno je naglasiti da je radioterapija lokalna terapija, što znači da svi pozitivni, ali i negativni učinci (nuspojave) zračenja, mogu nastati samo u zračenom području ili njegovoj neposrednoj blizini. Dakle, nije uobičajeno da bolesnice tijekom zračenja dojke s ili bez regionalne limfne drenaže imaju sistemske (opće) nuspojave poput umora, slabosti, mučnine i povraćanja, generaliziranih bolova u zglobovima i mišićima. Iz istog razloga kod zračenja dojke bolesnicama neće otpasti kosa, ali je moguć privremeni gubitak dlaka u pazuhu (ako se zrači). Među najčešće akutne nuspojave spadaju kožne promjene uzrokovane zračenjem. Koža je organ kojeg je nemoguće zaobići ako želimo ozračiti tkivo dojke, a u određenih bolesnica i koža spada u ciljni volumen u kojem postoji rizik od recidiva, te treba primiti punu propisanu dozu. Također, većina bolesnica je prije početka zračenja najviše zabrinuta upravo zbog mogućih kožnih nuspojava. Tu je važno istaknuti da pigmentacija kože nije prediktor rizika od nastanka kožnih nuspojava. Pojednostavljeno, žene koje su tamnopute i ‘dobro podnose sunce’ ne moraju nužno imati manji rizik od nuspojava zračenja od žena bljeđeg tena i osjetljivijih na sunce (razlog tome je što se kod zračenja dojke rabe X-zrake koje su, za razliku od sunčevih UV zraka, daleko veće energije i frekvencije u elektromagnetskom spektru i imaju drugačije fizikalne učinke na ljudske stanice i tkiva od UV zračenja). Također, ne postoji preparat ili krema koju bi bolesnica mogla mazati na kožu u preventivnom smislu, odnosno koja će spriječiti nastanak kožnih promjena. Ipak, važno je provoditi redovitu dnevnu higijenu, lagane mlake tuševe, izbjegavati nanositi puno kemikalija na kožu u zračenom području. Također, većini žena se preporučuje što manje nositi grudnjak u tijeku zračenja, kako bi koža što bolje ‘disala’. U akutne kožne nuspojave uključujemo: eritem (crvenilo) kože, koji je ustvari i najčešća nuspojava radioterapije dojke. Većina bolesnica ima pred kraj adjuvantnog zračenja, te nekoliko tjedana poslije zračenja, blaže ili jače izraženo crvenilo kože, usporedivo s crvenilom kod neumjerenog izlaganja suncu. Neke bolesnice imaju subjektivni osjećaj peckanja ili zatezanja kože, dok druge takvih simptoma nemaju. U toj fazi bolesnicama se preporučuje da kožu na zračenom području mažu nekom od brojnih komercijalno dostupnih krema koje ‘pospješuju regeneraciju kože’, obično su to kreme s različitim udjelima D-pantenola (vitamina B5), uree, vitamina K i drugih, hijaluronske kiseline i sl. Također, preporučuje se i lokalna aplikacija hladnih obloga. Neobično je važno kod pojave prvog crvenila obratiti se svom radioterapijskom onkologu na kontrolu. ako je crvenilo jako izraženo, a bolesnica ima još dosta frakcija zračenja do kraja, moguće je da onkolog sugerira bolesnici i kraću pauzu od zračenja, kako bi se koža ‘odmorila’ i djelomično oporavila i nastavak zračenja izdržala do kraja bez nastanka većih oštećenja.

Kod manjeg broja bolesnica crvenilo postaje jako izraženo, a može doći i do pucanja i ljuštenja kože u zračenoj regiji (vlažne ili suhe deskvamacije). To se češće događa u predjelima većih pregiba na koži: ispod dojke (osobito ako su voluminozne), te ispod ruke (u pazuhu). Ako dođe do pucanja kože, važno je na tim mjestima spriječiti pojavu infekcije na oštećenoj koži. U našoj Klinici se u tu svrhu bolesnice tretira lokalno 1%-tnom otopinom Gentiane-violet, koja djeluje antiseptički, te ima antibakterijska i antigljivična svojstva, a ne peče bolesnice kod nanošenja na oštećenu kožu. Ako postoje veća oštećenja kože, danas su komercijalno dostupne razne silikonske ili alginatne obloge/flasteri, hidrokoloidni gelovi i druga sredstva za lokalno liječenje kožnih promjena nakon zračenja dojke. Vrstu liječenja i odluku o nastavku zračenja u slučaju pojave jačih oštećenja kože uzrokovanih zračenjem odredit će vaš radioterapijski onkolog.

Od drugih češćih akutnih nuspojava zračenja važno je spomenuti moguću grlobolju, otežano gutanje ili druge probleme s  grlom, a javljaju se kod manjeg broja bolesnica koje zrače limfnu drenažu. Osim gore navedenih, druge akutne nuspojave zračenja dojke izuzetno su rijetke i gotovo da i ne postoje. Ipak, ako imate bilo kakvih tegoba u tijeku samog zračenja, a sumnjate da bi mogle biti povezane sa zračenjem, obratite se vašem radioterapijskom onkologu kako biste potvrdili ili otklonili svoje sumnje.

Za kraj navodim još nekoliko učestalih zabluda/krivih informacija koje bolesnice često imaju/misle u vezi zračenja:

  • Većina bolesnica NEMA OPEKLINE nakon zračenja dojke.
  • U tijeku i nakon zračenja niste radioaktivni, odnosno opasni po okolinu, možete se družiti s  trudnicama i malom djecom bez bojazni da ćete im naškoditi.
  • Možete raditi sa svim električnim aparatima i peglati (čak i s rukom na operiranoj strani, osim ako na zahvaćenoj strani nije odstranjen velik broj limfnih čvorova s posljedičnim limfedemom ruke).
  • Prehrana i suplementi nemaju utjecaja na rizik od pojave nuspojava zračenja, osobito kožnih promjena.