Prim. mr. sc. Nenad Nola, voditelj liječničkog tima Poliklinike Nola, za Nismo same govori o tome koje operacije preporučuje svojim pacijenticama nakon dijagnoze raka dojke te u čemu je prednost liječenja u privatnoj klinici. 

Koje vrste operacija karcinoma dojke postoje?

Kod karcinoma dojke postoje dvije osnovne operacije: segmentektomija, tijekom koje se odstranjuje dio dojke, i radikalna operacija kojom se odstranjuje cijela dojka. Radikalna operacija dalje se dijeli na klasičnu radikalnu operaciju (simplex mastektomija) i subkutanu mastektomiju s očuvanjem kože odnosno rekonstrukcijom, bilo vlastitim tkivom ili implantatima. 

I sama rekonstruktivna operacija vlastitim tkivom dijeli se na dvije podvrste. U jednoj se koristi lokalni režanj, a u drugoj slobodni kožno-masni transplant odnosno koža i masno tkivo koje se uzima s trbuha. To je najteža operacija, a samim time i najrizičnija, no estetski je najbolja.

Kako donosite odluku hoćete li ženi odstraniti samo dio dojke ili cijelu dojku? 

Postoje algoritam i paramenti na temelju kojih se odlučuje koja vrsta operacija odgovara pacijentici. U obzir se uzimaju veličina tumora, odnos veličine tumora prema veličini dojke te broj tumora u dojci. 

Kad se radi poštedna operacija karcinoma dojke, podrazumijeva se da je tumor mali i da je samo jedan. U situacijama u kojima pacijentica u dojci ima dva ili više tumora, ili ako je tumor velik, obvezna je radikalna operacija. Ako je tumor vezan uz bradavicu, pa se mora odstraniti i bradavica, mišljenja sam da je bolje napraviti radikalnu operaciju uz rekonstrukciju.

U kojim sve slučajevima predlažete odstranjivanje obje dojke?

Postoje situacije u kojima se preporučuje da žena odstrani obje dojke. Recimo, ako što žena napravi genetski test koji potvrdi nasljedni faktor, ispunjeni su svi preduvjeti za preventivnu profilaktičku mastektomiju. 

Druga situacija je ako žena ima karcinom dojke i savjetovano joj je da odstrani dojku, no ona želi odstraniti obje dojke jer je, recimo, netko u njezinoj obitelji imao tumor, ili iz nekog drugog razloga. U takvim sam situacijama uvijek za to da poštujemo pacijentičinu želju. Naravno, uz njezinu pisanu suglasnost nakon što joj prethodno objasnimo rizik takve operacije.

 

Ima slučajeva da je ženi savjetovano da odstrani dojku, no ona želi odstraniti obje dojke jer je, recimo, netko u njezinoj obitelji imao tumor, ili iz nekog drugog razloga. U takvim sam situacijama uvijek za to da poštujemo pacijentičinu želju.

 

Treći primjer, koji se često događa u mojoj klinici a koji možda nije toliko čest u državnim bolnicama, odnosi se na situacije u kojima žene žele rekonstrukciju implantatima. Rekonstrukcija implantatima na neki je način uvijek kompromis. Osobno pacijenticama uvijek preporučujem rekonstrukciju vlastitim tkivom. No, kad se radi rekonstrukcija implantatima, ženi uvijek iz estetskih razloga sugeriram da odstrani obje dojke. Tako estetski dobivamo simetriju, ali smanjujemo i rizik pojavljivanja tumora na drugoj dojci.

U kojim situacijama sugerirate ženi da odstrani i bradavice?

Kad radim rekonstrukciju dojki implantatima pacijentici uvijek sugeriram da ukloni i bradavicu. Iako neki moji kolege inzistiraju na tome da se koža i bradavica sačuvaju (tzv. nipple spearing mastektomija), moje je mišljenje da je bradavicu bolje odmah ukloniti. Uostalom, budući da je potkožno tkivo odstranjeno, bradavica ima samo estetsku funkciju, a često ju je teško prilagoditi obliku silikona. Dodatno, u praksi smo nerijetko znali dobivati pozitivan nalaz, iako je sam tumor bio udaljen od bradavice, pa smo bradavicu trebali micati naknadno. Na kraju, bradavica se iz estetskih razloga uvijek može naknadno i iscrtati.

Opredjeljuju li se vaše pacijentice u većem ili manje postotku za operaciju s rekonstrukcijom dojki? O čemu to ovisi?

Prije 12 godina, dok sam radio u Klinici za tumore, rekonstrukcije dojki nije bila standard. Danas je ona standard i obaveza je svakog kirurga da prilikom radikalne operacije ženi ponudi i rekonstrukciju. Neke žene će to prihvatiti, druge neće. Broj žena kojima se mora napraviti ablacija (potpuno odstranjenje dojki i kože) relativno je malen.

Budući da je kirurgija samo jedan segment liječenja karcinoma dojke, svoje pacijentice detaljno upoznajem sa svim opcijama liječenja. Neke žene odbijaju rekonstrukciju jer ne žele komplikacije. Činjenica je da je svaka rekonstrukcija dojki, pa čak i segmentektomija,  kompliciranija od ablacije. Kod ablacije, koja je po meni najbolja vrsta operacije, dojka se odstrani, nakon toga nema zračenja, dok je kod segmentektomije zračenje već obavezno. Kod rekonstrukcije implantatima postoje pak rizici infekcije, kapsularna kontraktura itd.

Svojim pacijenticama sugeriram da si uzmu vremena i da dobro razmisle. One su te koje se moraju svako jutro gledati u ogledalo i važno je da se dobro osjećaju u svom tijelu. Odluku je važno donijeti prije operacije budući da je svaka sekundarna rekonstrukcija tehnički teža i estetski lošija.

U čemu je tajna uspjeha Vaše Poliklinike. Zašto pacijentice dolaze k Vama i plaćaju operaciju, ako to isto mogu dobiti u državnoj ustanovi?

Tajna je, kako to volim reći, u celofanu. Prva bitna razlika je u komunikaciji. Dolaze mi žene s otpusnim pismom iz bolnice, bez znanja o svim mogućnostima rekonstrukcije dojki. Vrlo malo znaju o načinima i modelima liječenja, o tome koja je opcija za njih najbolja. To su sve stvari koje liječnici u državnim bolnicama ne objasne pacijentima. Razumijem da za to možda nemaju uvijek vremena, ali ipak, pacijent je taj koji zaslužuje odgovore na sva svoja pitanja. Drugo, u Poliklinici Nola ne čekate satima da vas netko primi, a vrijeme boravka nakon operacije maksimalno je skraćeno. Žena dođe u 16 sati na poštednu operaciju dojke, a već drugo jutro odlazi kući bez drena ispod pazuha. I najvažnije, pacijenti me mogu nazvati u bilo koje doba dana i noći. Dostupan sam 24 sata, svih sedam dana u tjednu.

Što se tiče financijskog dijela, dok u drugim zemljama osiguranja normalno sklapaju ugovore s privatnicima, nas HZZO ne prepoznaje. U mojoj klinici sve se operacije plaćaju. Sa stajališta pacijenta to može biti skupa opcija, sa stajališta činjenice da u jednu operaciju ulazi patologija, limfoscintigrafija, gama kamere i još puno toga – cijena operacije nije visoka. Ponavljam, bio bih najsretniji kada ne bih morao razgovarati o cijenama.

 

Na početku moje karijere, tamo 1991. godine, bila je rijetkost vidjeti tumor dojke manji od dva centimetra. Danas rijetko vidim tumore veće od dva centimetra.

 

No, ne prihvaćam ideju da se operacije kvalitetnije izvode u privatnim klinikama. Nisu a priori bolji oni kirurzi koji su bolje plaćeni za posao koji rade.

Kakve su Vaše preporuke kad pacijentica dobije nalaz da ima rak dojke. Kome se ona treba prvo obratiti: kirurgu ili onkologu?

Ja sam onkološki kirurg, subspecijalist onkološke kirurgije. Klasičnu edukaciju i veći dio svog radnog vijeka proveo sam u Klinici za tumore u kojoj se operira najveći broj karcinoma dojki u Hrvatskoj, između 800 i 900 godišnje. Mi smo educirani dijagnosticirati, operirati i pratiti pacijentice. Druge ustanove u Hrvatskoj orijentirane su tako da im onkolozi obave svoj dio posla, a onda nastupa kirurg. Smatram da svaki liječnik koji se bavi karcinom dojke, bilo da radi u Gospiću ili Zagrebu, mora znati sve smjernice. On mora pratiti što se događa u medicini, surađivati, sudjelovati na kongresima i biti upoznat sa svim novostima u liječenju. Ako liječnik to sve zna, nema potrebe da pacijent ide na konzilij. Ne vidim razliku između toga da pacijent prvo dođe u moju Polikliniku, kod onkologa ili da je bio na konziliju. Poznato je u kojim situacijama pacijent mora ići na kemoterapiju, postoje standardi liječenja dojke koje svi moramo poštivati.

Kakav napredak danas vidite u liječenju raka dojke?

Na početku moje karijere, tamo 1991. godine, bila je rijetkost vidjeti tumor dojke manji od dva centimetra. Danas rijetko vidim tumore veće od dva centimetra. Bilo bi idealno kada bi većina tumora bila manja od jednog centimetra, no moramo priznati da smo tu i dijagnostički limitirani. Teško možemo vidjeti tumore veličine četiri milimetra.

Ipak, pomak koji se dogodio u posljednjih 20-30 godina je fantastičan. To je još jedan od dokaza da je značajno porasla svijest žena da moraju redovito ići na kontrolne preglede, s tim da žene treba stalno podsjećati na to da barem jednom godišnje moraju napraviti ultrazvuk, a jednom u dvije godine i mamografiju.

Povukao bih paralelu s tumorom debelog crijeva od kojeg u Hrvatskoj godišnje oboli oko 3700 ljudi, a umire njih 2700, što je 70 posto oboljelih. Broj umrlih od raka dojke pao je s 900 na 752. To je pad od 25 posto.

U isto vrijeme dijagnostika karcinoma debelog crijeva jednostavnija je od dijagnostike raka dojke. A i rak debelog crijeva je bolest koja se u većini slučajeva može potpuno prevenirati. S druge strane, koliko ljudi znate da su napravili kolonoskopiju? Jeste li je vi napravili? Niste? E vidite, nemate pojma koliko je mojih bolesnica nakon raka dojke dobilo karcinom debelog crijeva. 

Mišljenja sam da bismo iste pomake kao s karcinomom dojke mogli napraviti i s karcinomom debelog crijeva, samo trebamo podići svijest o važnosti prevencije.

 

 

O sugovorniku: 

Prim. mr. sc. Nenad Nola, dr. med., specijalist je opće kirurgije i subspecijalist onkološke kirurgije. Specijalizaciju iz opće kirurgije, kao i staž, obavljao je u Klinici za tumore Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice. Na Odjelu onkološke kirurgije bio je zaposlen od 1991. do 2008. godine.  Tijekom rada u Klinici za tumore stekao je značajno iskustvo u liječenju i dijagnosticiranju karcinoma dojke, a usporedno  se usavršavao u zemlji i inozemstvu.  Voditeljem liječničkog tima u Poliklinici Nola postao je 2008. godine kada je preuzeo Centar za dijagnostiku i kirurgiju dojki.