Radioterapija (zračenje) predstavlja jedan od najvažnijih terapijskih postupaka u suvremenoj onkologiji. Radioterapiju u liječenju karcinoma dojke dijelimo na adjuvantnu i palijativnu.

Palijativno zračenje koristi se pri liječenju odnosno olakšavanju simptoma kod metastatske bolesti, primjerice zračenje bolnih koštanih metastaza ili zračenje mozga kod presadnica u centralni živčani sustav.

Adjuvantno zračenje primjenjuje se nakon operacije karcinoma dojke kako bi se smanjio rizik od lokalnog recidiva odnosno povrata bolesti u dojci i/ili regionalnoj limfnoj drenaži dojke (limfnim čvorovima pazuha). Ako je kod bolesnice nakon operacije indicirana i adjuvantna kemoterapija, tada se adjuvantno zračenje provodi sekvencijski odnosno nakon završene kemoterapije, jer je kod velikog broja bolesnica istovremeno liječenje pokazalo neprihvatljivu toksičnost. U suprotnom, ako bolesnica ima indikaciju za adjuvantno zračenje, a za kemoterapiju nema, zračenje može početi već mjesec dana nakon operativnog zahvata odnosno nakon što operativni rez potpuno zacijeli.

U proteklom desetljeću sve je veći broj bolesnica koje sistemsko onkološko liječenje (kemoterapiju) primaju neoadjuvantno, odnosno preoperativno, stoga se i kod tih bolesnica adjuvantno zračenje može započeti čim to dopusti stanje postoperativnog ožiljka. Adjuvantno zračenje optimalno je početi unutar šest mjeseci od operativnog zahvata, i to ako bolesnica ne prima adjuvantnu kemoterapiju. Adjuvantna hormonska terapija ili adjuvantna imunoterapija/biološka terapija mogu se primjenjivati konkomitantno (istovremeno) uz zračenje.

KAKO SE PROVODI POSTUPAK

Proces zračenja sastoji se od tzv. planiranja zračenja i provedbe same iradijacije. Bolesnica se prvo snimi na CT uređaju (tzv. CT simulacija); na svakom sloju CT snimke radioterapijski onkolog pomoću posebnih kompjutorskih softvera konturira volumen koji treba biti ozračen. Uz sam ciljni volumen važno je konturirati i organe od rizika. Kod zračenja dojke to su: plućno krilo s iste strane, srce (ako se radi o karcinomu lijeve dojke), kralježnična moždina (kod zračenja regionalne limfne drenaže) te ponekad i druga dojka. Za organe od rizika postoje strogo određeni kriteriji glede maksimalno dopuštenih doza koje ti organi smiju primiti i zadatak je medicinskog fizičara, koji je dio svakog radioterapijskog tima, izraditi plan zračenja kako bi ciljni volumen primio željenu dozu, a da doza koju prime organi od rizika bude što je moguće manja. Ona nikako ne smije biti veća od maksimalno dopuštene doze u radioterapijskim smjernicama.

Samo zračenje provodi se na aparatu koji nazivamo linearni akcelerator, a koji proizvodi X-zrake visoke (terapijske) energije (megavoltažne X-zrake). Tijekom zračenja bolesnica nepomično leži na stolu, dok se oko nje okreće cijev akceleratora. Zračenje dojke i limfne drenaže provodi se u položaju s rukama iznad glave, zbog čega je važno da bolesnice, osobito one koje su imale operaciju pazušnih limfnih čvorova, odmah u ranom postoperativnom tijeku razgibavaju ruku i rame na operiranoj strani kako ne bi došlo do smanjenog opsega pokreta u ramenu i nemogućnosti podizanja ruke u položaj optimalan za provođenje zračenja. Reproducibilnost položaja (situacija da je bolesnica svaki dan u potpuno istom položaju) postiže se pomoću fiksacijskog pomagala (tzv. breast board) odnosno ploče na koju bolesnica legne, a koja ima utore za ruke koji se podešavaju ovisno o anatomiji i razgibanosti bolesnice. Sam postupak zračenja potpuno je bezbolan, a traje pet do 10 minuta, ovisno o volumenu koji se zrači, anatomiji bolesnice i drugim čimbenicima.

MOGUĆE NUSPOJAVE

Neke bolesnice uopće ne razviju nuspojave, dok je kod drugih potreban čak i prekid zračenja dok se nuspojave ne smire. Ne postoje prediktivni čimbenici kojima bismo predvidjeli hoće li se nuspojave kod određene bolesnice javiti i koliko će biti teške. U kliničkom smislu nuspojave zračenja dijelimo u akutne (rane), koje nastaju za vrijeme ili odmah po završenom zračenju, te kronične (kasne), koje se mogu javiti nakon nekoliko mjeseci, čak i više godina nakon zračenja. Važno je naglasiti da je radioterapija lokalna terapija, što znači da svi pozitivni, ali i negativni učinci (nuspojave) zračenja mogu nastati samo u zračenom području ili u njegovoj neposrednoj blizini.

Dakle, nije uobičajeno da bolesnice tijekom zračenja dojke/prsne stijenke sa ili bez zračenja i regionalne limfne drenaže imaju sistemske (opće) nuspojave poput umora, slabosti, mučnine i povraćanja, generaliziranih bolova u zglobovima i mišićima ili poremećaja u krvnoj slici. Iz istog razloga kod zračenja dojke bolesnicama neće otpasti kosa, ali je moguć privremeni gubitak dlaka u pazuhu (ako ga se zrači).

PROMJENE NA KOŽI

Među najčešće akutne nuspojave spadaju kožne promjene uzrokovane zračenjem. Koža je organ koji je nemoguće zaobići ako želimo ozračiti podležeće tkivo dojke, a u određenih bolesnica i koža spada u ciljni volumen u kojem postoji rizik od recidiva pa treba primiti punu propisanu dozu. Također, većina bolesnica je prije početka zračenja najviše zabrinuta upravo zbog mogućih kožnih nuspojava.

Važno je istaknuti da pigmentacija kože nije prediktor rizika od nastanka kožnih nuspojava. Pojednostavljeno, žene koje su tamnopute i “dobro podnose sunce” ne moraju nužno imati manji rizik od nuspojava zračenja od žena bljeđeg tena i osjetljivijih na sunce (razlog tome je što se kod zračenja dojke koriste X-zrake koje, za razliku od sunčevih UV zraka, imaju značajno veću energiju i frekvenciju te manju valnu dužinu u elektromagnetskom spektru, a time i drugačije fizikalne učinke na ljudske stanice i tkiva nego UV zračenja).

Također, ne postoji preparat ili krema koju bi bolesnica mogla mazati na kožu u preventivnom smislu, odnosno koja će spriječiti nastanak kožnih promjena. Ipak, važno je provoditi redovitu dnevnu higijenu, lagane mlake tuševe, izbjegavati nanositi puno kemikalija na kožu u zračenom području. Važno je bolesnicama naglasiti da na zračenje trebaju dolaziti suhe, čiste, ničim namazane kože; eventualnu njegu kože kremama ili losionima uvijek provoditi popodne ili navečer (nakon što je bolesnica tog dana primila svoju dnevnu radioterapijsku frakciju). Također, većini žena se preporučuje što manje nositi grudnjak u tijeku zračenja kako bi koža što bolje disala.

U akutne kožne nuspojave uključujemo: eritem (crvenilo) kože, koji je ustvari i najčešća nuspojava radioterapije dojke. Većina bolesnica ima pred kraj adjuvantnog zračenja, te nekoliko tjedana poslije zračenja, blaže ili jače izraženo crvenilo kože, usporedivo s crvenilom kod neumjerenog izlaganja suncu. Neke bolesnice imaju subjektivni osjećaj peckanja ili zatezanja kože, dok druge takvih simptoma nemaju. U toj fazi bolesnicama se preporučuje da kožu na zračenom području mažu nekom od brojnih komercijalno dostupnih krema koje pospješuju regeneraciju i epitelizaciju kože, obično su to kreme s različitim udjelima D-pantenola (vitamina B5), uree, vitamina K i drugih, hijaluronske kiseline i sl. Također, preporučuje se i lokalna aplikacija hladnih obloga. Neobično je važno kod pojave prvog crvenila javiti se svom radioterapijskom onkologu. Ako je crvenilo jako izraženo, a bolesnica do kraja ima još dosta frakcija zračenja, moguće je da joj onkolog sugerira i kraću pauzu od zračenja kako bi se koža odmorila i djelomično oporavila, a nastavak zračenja izdržala do kraja bez nastanka većih oštećenja. Generalno, bolesnicama se preporučuje kontrola kod nadležnog radioterapijskog onkologa minimalno jednom tjedno u tijeku zračenja, a po potrebi i češće, upravo kako bi se eventualne kožne nuspojave otkrile pravodobno, i što ranije, te odmah primijenile optimalne mjere za njegu kože.

Kod manjeg broja bolesnica crvenilo postaje jako izraženo, a može doći i do pucanja i ljuštenja kože u zračenoj regiji (vlažne ili suhe deskvamacije). To se češće događa u predjelima većih pregiba na koži: ispod dojke (osobito ako su dojke voluminozne) te ispod ruke (u pazuhu). Ako dođe do pucanja kože, važno je na tim mjestima spriječiti pojavu infekcije na oštećenoj koži. U Klinici za tumore bolesnice se u tu svrhu tretira lokalno 1-postotnom otopinom Gentiane-violet (među bolesnicama poznata kao “ljubičasta otopina”), koja djeluje antiseptički te ima antibakterijska i antigljivična svojstva, a bolesnice ne peče kod nanošenja na oštećenu kožu. Ako postoje veća oštećenja kože, danas su komercijalno dostupne razne silikonske ili alginatne obloge/flasteri, hidrokoloidni gelovi i druga sredstva za lokalno liječenje kožnih promjena nakon zračenja dojke. Vrstu liječenja i odluku o nastavku zračenja u slučaju pojave jačih oštećenja kože uzrokovanih zračenjem odredit će vaš radioterapijski onkolog.

DISFAGIJA / BOL U GRLU

Od drugih češćih akutnih nuspojava zračenja treba spomenuti moguću grlobolju, grebanje u grlu, otežano gutanje ili druge probleme s grlom, a javljaju se kod manjeg broja bolesnica koje zrače limfnu drenažu. Do tegoba s grlom dolazi zbog mukozitisa (oštećenja sluznice) grkljana i ždrijela koji su kod nekih bolesnica rubno u polju zračenja 3. etaže limfnih čvorova aksile, tzv. supraklavikularne regije, a koja pripada u limfnu drenažu dojke. Bolesnice će karakteristično navoditi blaže bolno gutanje, osobito suhe i krute hrane, i osjećaj grebanja u grlu, tipično izraženije sa zračene strane. Gutanje nikad nije u potpunosti onemogućeno, no bolesnice se moraju javiti svom onkologu ako za vrijeme zračenja počnu osjećati bilo kakve tegobe u grlu. Postoje preparati za mukozitis (najčešće za oralni mukozitis kod kemoterapije ili zračenja glave i vrata) koji bolesnicama mogu malo ublažiti tegobe. Također, bolesnicama savjetujem da do oporavka preferiraju mekšu, polutekuću i tekuću hranu radi lakšeg gutanja (juhe, variva, jogurti, pudinzi, sladoledi…).

Onkolog, ako procijeni da je potrebno, može propisati i jedan od danas brojnih komercijalno dostupnih visokoproteinskih pripravaka za enteralnu nutritivnu potporu onkološkim bolesnicima. Mukozitis grla povlači se brzo po prestanku zračenja, s obzirom na to da se sluznice obnavljaju znatno brže od kože, pa većina bolesnica sedam dana po završetku zračenja više neće navoditi probleme s grlom i gutanjem.

POJAČAN UMOR

Osim navedenih, druge akutne nuspojave zračenja dojke izuzetno su rijetke. Ipak, dio bolesnica navodi pojačan umor i osjećaj manjka energije. Iako, kako je već navedeno, zračenje kao vid lokalne terapije ne bi trebalo uzrokovati sistemske nuspojave, činjenica je da udio bolesnica koje spominju neuobičajen umor i zamaranje u tijeku zračenja nikako nije zanemariv. Umor se dijelom može objasniti i drugim razlozima (odgođena nuspojava prethodno primijenjene kemoterapije, hormonska terapija koja blokira djelovanje ženskih spolnih hormona na organizam, latentna ili manifestna reaktivna depresija kao odgovor na dijagnozu maligne bolesti), ali većina bolesnica doživljava napornim i zamornim potrebu svakodnevnog dolaska u Kliniku na zračenje u ukupnom trajanju tri do četiri tjedna.

Umorom nazivamo osjećaj psihičke, fizičke ili emocionalne iscrpljenosti. On predstavlja “manjak energije” za obavljanje svakodnevnih obaveza. Umor vezan uz malignu bolest, ili njezino liječenje, drukčija je vrsta umora od onog svakodnevnog. Riječ je o umoru koji ne prolazi nakon odmora, a može i graničiti s boli, depresijom i mučninom. Ta vrsta umora može onemogućiti normalan život, normalnu komunikaciju s obitelji i prijateljima, normalan rad. Ne može se otkriti laboratorijskim ili bilo kojim drugim testovima. Najbolji način mjerenja je opisni, kada nam bolesnici sam kažu da pate od umora, i to blagog, srednjeg ili jakog intenziteta. Većina bolesnika umor počinje osjećati od nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon početka liječenja, a isti polako nestaje nakon završetka liječenja.

 

Njega kože u tijeku radioterapije:

  • kožu zračenog podučja prati samo mlakom, čistom vodom
  • ne koristiti agresivne sapune ili peelinge, kožu ne trljati
  • nakon kupanja nježno brisati kožu mekim ručnikom
  • ne nositi sintetske tkanine, već čisti pamuk
  • ne nositi usku odjeću
  • ne stavljati na kožu ledene ili tople obloge
  • ne stavljati na kožu kreme, losione i dezodorante (koristiti samo neutralne kreme: Bepanthen, Belobaza, Wolf basis krema i sl.)
  • izbjegavati izlaganje suncu i drugim izvorima UV zračenja za vrijeme zračenja i godinu dana nakon završetka zračenja obavezno koristiti sredstva s visokim faktorom zaštite (30 ili više) kod izlaganja UV zračenju.

 Kako prebroditi umor

  • Napravite listu uobičajenih aktivnosti koje provodite i složite ih od najvažnije prema najmanje važnoj; nastojte prvo obaviti najvažnije aktivnosti dok je razina energije najviša.
  • Ako određene aktivnosti ne možete obaviti sami, tražite pomoć.
  • Imajte potrebne stvari uvijek nadohvat ruke kako biste trošili što manje energije.
  • Koristiti se metodama za smanjenje stresa: dubokim disanjem, meditacijom, autogenim treningom, slušanjem glazbe i sl.
  • Uskladite vrijeme za odmor i za aktivnost, izbjegavajte previše ležanja i odmaranja u krevetu; kratke pauze bolje su od dugih, pokušajte dnevno šetati minimalno 30 minuta.
  • Jedite hranu bogatu proteinima kao što su meso, mlijeko, jaja, mahunarke te pijte puno tekućine (najbolje vode).
  • Vodite dnevnik aktivnosti.

Većina ranih nuspojava prolaznog je karaktera i nestaje unutar nekoliko tjedana od prestanka liječenja.

Ako bolesnica ima bilo kakvih tegoba u tijeku samog zračenja, ili po završenom zračenju, te  sumnja da bi mogle biti povezane sa zračenjem, treba se obratiti svom radioterapijskom onkologu kako bi se navedene sumnje potvrdile ili otklonile, a bolesnica dobila savjet i upute kako postupati u slučaju pojave određene tegobe/problema.

Učestale zablude

Suprotno uvriježenome mišljenju, treba znati da većina bolesnica NEMA OPEKLINE nakon zračenja dojke.

Također, u tijeku i nakon zračenja niste radioaktivni odnosno opasni po okolinu, možete se družiti s trudnicama i malom djecom bez bojazni da ćete im naškoditi.

Možete raditi sa svim električnim uređajima, primjerice glačati (čak i služeći se rukom na operiranoj strani, osim ako nije odstranjen velik broj limfnih čvorova s posljedičnim limfedemom ruke).

Prehrana i suplementi nemaju utjecaja na rizik od pojave nuspojava zračenja, osobito kožnih promjena.

Opće preporuke u vrijeme zračenja

Tijekom zračenja potrebno je sebi posvetiti više vremena i pažnje te poduzeti neke općenite mjere kao što su:

  • dovoljno se odmarati
  • jesti uravnoteženo i dovoljno, te se držati prehrambenih preporuka ovisno o tome koji dio tijela se zrači
  • njegovati kožu zračenog područja (sukladno navedenim preporukama)
  • izbjegavati usku odjeću, te odjeću od umjetnih materijala, najbolje je nositi dovoljno široku odjeću od mekog pamuka
  • kožu zračenog područja ne smije se trljati, ribati ili stavljati flastere
  • ne stavljati ledene ili tople obloge na kožu zračenog područja
  • ne koristiti losione za brijanje, bolje je upotrijebiti električni brijač
  • zaštititi kožu zračenog područja od sunca, jer može biti posebno osjetljiva, a sunce bi je moglo dodatno oštetiti. Pojačana zaštita od sunca potrebna je čak do godinu dana nakon završetka zračenja (koristite sredstva s visokim zaštitnim faktorima)
  • obavijestiti svog liječnika o svim lijekovima i pripravcima koje uzimate, čak i o biljnim preparatima i vitaminima

Tekst je prenesen iz  Priručnika za poboljšanje kvalitete života nakon dijagnoze “Oboljela sam od raka. Što dalje?”. Priručnik je dostupan i online na stranici EU projekta koji je udruga Nismo same provodila od 25. 3. 2022. – 25. 9. 2023. pod nazivom “Nisi sama – educiraj se uz zdravu kavu s nama”.