Jedan od ciljeva strateškog dokumenta za borbu protiv raka – Nacionalnog strateškog okvira protiv raka do 2030. – unaprjeđenje je Registra za rak „kako bi iz njega bili dostupni usporedivi, pravodobni, pouzdani i potpuni epidemiološki podatci.“ O tome što je Registar za rak, kakvu vrijednost imaju podaci koje on sadrži, koje nam zemlje mogu biti uzor u uspostavljanju kvalitetnije baze podataka, za Nismo same govori doc. dr. Mario Šekerija, voditelj Registra za rak RH pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. 

Šekerija je po struci epidemiolog, a predaje i na Katedri za medicinsku statistiku, epidemiologiju i medicinsku informatiku Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar“. Područje njegovog znanstvenog interesa su epidemiologija zloćudnih bolesti i epidemiološke metode u istraživanju.

Što je Registar za rak, koje podatke on sadrži i od koje se godine ti podaci prikupljaju?

Registar za rak je epidemiološka baza podataka u kojoj se kontinuirano prikupljaju i prate podaci o osobama koje su oboljele od raka. Populacijski registri za rak tipično sadržavaju osnovne podatke o osobi (dob, spol, mjesto prebivališta), tumoru (sijelo tumora, vrsta tumora, stadij bolesti prilikom otkrivanja) te vitalnom statusu (živ, mrtav), kao i datumu i uzroku smrti. Registracija raka u svijetu započela je u 30-im i 40-im godinama prošlog stoljeća (kad je moderna epidemiologija počela istraživati uzroke kroničnih bolesti) te se značajno proširila u posljednjih pedesetak godina. Ne postoji nijedna druga kronična bolest za koju postoje tako rasprostranjeni sustavi prikupljanja podataka na svjetskoj razini. U Hrvatskoj se podaci prikupljaju od 1962. godine, a prvi godišnji izvještaj o incidenciji raka objavljen je za 1968. godinu.

Zašto je uopće važno da države imaju ustrojen Registar za rak?

U razvijenim zemljama odavno je prepoznata važnost kvalitetnih podataka na nacionalnoj razini za definiranje javnozdravstvenih prioriteta, praćenje učinka zdravstvenih intervencija i planiranje potreba na regionalnim razinama. Jedan od osnovnih indikatora koje Svjetska zdravstvena organizacija koristi u praćenju napretka u borbi protiv kroničnih nezaraznih bolesti (u koje spada i rak) je incidencija raka na 100.000 stanovnika, po sijelu raka. Ovi podaci mogu nastati samo ako imate pouzdan registar za rak na populacijskoj razini, kako bi se mogli prikupiti svi slučajevi obolijevanja od raka na nekom geografskom području. Također, postojanje zajedničkih kriterija i klasifikacija bolesti omogućuje međusobnu usporedivost podataka prikupljanih u različitim državama, što omogućuje velika međunarodna istraživanja incidencije (koliko ljudi obolijeva od raka), mortaliteta (koliko ljudi umire od raka), prevalencije (koliko ljudi u ovom trenutku živi s rakom) i preživljenja od raka (koliki udio oboljelih je živ određeno vrijeme nakon dijagnoze, tipično pet godina).

Na koji se način u Hrvatskoj prikupljaju podaci koje sadrži Registar za rak?

Prikupljanje podataka za Registar za rak u Hrvatskoj je definirano Zakonom o zdravstvenoj zaštiti te Godišnjim provedbenim planovima statističkih aktivnosti Republike Hrvatske temeljenim na Zakonu o službenoj statistici. Ustroj i vođenje samog Registra definirani su Zakonom o podacima i informacijama u zdravstvu. Ukratko, zdravstvene ustanove koje se bave dijagnosticiranjem i liječenjem zloćudnih bolesti obavezne su ispuniti odgovarajući ONKO-obrazac te ga dostaviti Registru za rak (obrasci su integrirani u bolničke informacijske sustave te programe u ordinacijama obiteljske medicine). Također, Registru se trebaju dostaviti i patološki/citološki nalazi kojima je potvrđena dijagnoza raka. Registar ima pristup podacima o osnovnim uzrocima smrti za osobe koje su bolovale ili umrle od raka te podacima o otpusnim dijagnozama unutar sustava bolničko-statističkih obrazaca.

Doc. dr. Mario Šekerija, voditelj Registra za rak RH: Prema studiji Hrvatska za registraciju raka izdvaja oko tri centa po glavi stanovnika godišnje. Prosjek  EU-27 zemalja u isto vrijeme iznosi 27 centi po stanovniku.

 

Kako se obrađuju podaci koje sadrži Registar za rak RH i koliko su oni pouzdani?

Na temelju svih podataka koji su pristigli, osoblje Registra određuje o kojoj se dijagnozi i sijelu raka radilo, koji je datum otkrivanja te stadij i gradus otkrivene zloćudne bolesti. S obzirom na to da je zasad još uvijek zakonski propisan ovakav (pasivan) način dostave i obrade podataka, ovisan o dokumentima koji su pristigli, kvaliteta i pouzdanost informacija u Registru u mnogome će ovisiti o dostupnosti odgovarajućih podataka djelatnicima Registra. Smatramo da je obuhvat u posljednjim obrađenim godinama vrlo blizu stopostotnog, no nažalost popunjenost Registra drugim važnim podacima o svakoj pojedinoj bolesti, poput stadija prilikom otkrivanja, još je uvijek nezadovoljavajuća.

Jesu li prikupljeni podaci dovoljno kvalitetni da na njima možemo temeljiti, primjerice, projekte prevencije i istraživanja?

Da, na temelju podataka o incidenciji, prevalenciji i preživljenju iz registara za rak (i pridruženih podataka o mortalitetu od raka) određuje se koja sijela raka predstavljaju najveći teret u nekoj populaciji, planira se koje javnozdravstvene ili kliničke aktivnosti imaju prioritet i gdje i kako se trebaju planirati odgovarajuća ulaganja. Podacima iz Registra procjenjuje se učinkovitost nacionalnih programa ranog otkrivanja raka, a korišteni su u brojnim domaćim znanstvenim istraživanjima, kao i u velikim međunarodnim usporedbenim studijama preživljenja od raka.

Što je ono što iz Vašeg iskustva najviše nedostaje Registru za rak RH?

Protekle tri godine proveo sam kao član Upravnog odbora Europske mreže registara za rak (ENCR). Iz razgovora i iskustava drugih voditelja nacionalnih i regionalnih registara za rak rekao bih da nam nedostaje odgovarajuća ekipiranost na Registru. Podatak iz nedavnog istraživanja kaže da je prosjek broja zaposlenih na registrima za rak jedna osoba na svakih 1100 novih slučajeva raka godišnje. U Hrvatskoj imamo više od 25.000 novih slučajeva godišnje, a imamo samo pet zaposlenih, od kojih je dvoje pred mirovinom.

Također, većina registara za rak u razvijenim zemljama koriste neku vrstu aktivne registracije raka. Pojednostavljeno, umjesto da registar ovisi o kliničkim podacima koje (već preopterećeni) liječnici unose u obrasce koji se dostavljaju registru, u razvijenim se zemljama a) bolnički sustavi dijelom prilagode tako da se dio podataka može direktno „povući“ i b) djelatnicima registra za rak omogući pristup medicinskoj dokumentaciji bolesnika kako bi se ostali potrebni podaci kvalitetno i pouzdano unijeli u registar. Ovakav način obrade podataka zahtijeva znatno više osoblja na samom registru, no nastali se troškovi kompenziraju prestankom potrebe plaćanja dijela radnog vremena koje zdravstveno osoblje trenutačno troši na ispunjavanje zakonski propisanih izvještajnih obrazaca. Smatram da je kombinacija preuzimanja postojećih šifriranih podataka iz bolničkih sustava, uz mogućnost pristupa ostalim podacima (uz odgovarajuću zakonsko-pravnu podlogu), utabani put u kojem trebamo slijediti iskustva zapadnoeuropskih zemalja.

U koju se sve svrhu podaci iz registra za rak koriste u drugim zemljama?

Ovisno o razvijenosti zemlje i samog registra. Od oslikavanja osnovne epidemiološke situacije do postojanja detaljnih kliničkih registara za pojedine vrste i tipove raka u kojima se mogu pratiti ishodi liječenja ovisni o značajkama bolesnika, bolesti, institucije i vrste liječenja, mogućnosti u korištenju ove vrste epidemiološkog oruđa su praktički neograničene.

Koje zemlje imaju najbolje registre za rak i zašto?

Nije neko posebno iznenađenje da su registri najbolji u zemljama koje su prepoznale važnost ulaganja u kvalitetne podatke i donošenje odluka na najboljim mogućim podacima. U Sjedinjenim Američkim Državama registracija raka je cijela jedna industrija s iznimno detaljno razrađenim sustavom edukacije, zapošljavanja i mogućnosti unutar struke.

Europa još uvijek kaska, ali zapadnoeuropske zemlje, poput Nizozemske, Belgije, Ujedinjenog Kraljevstva, imaju sjajne registre koji mogu odgovoriti na mnoga pitanja koja zanimaju stručnu i širu javnost. Također, norveški registar za rak je sjajan primjer ulaganja posvećenog osiguravanju potrebnog temelja za donošenje dugoročnih javnozdravstvenih odluka.

Podaci Registra za rak objavljuju se s razmakom od dvije godine. Zašto se oni ne objavljuju češće i kakva je praksa u drugim zemljama?

Podaci se objavljuju jednom godišnje. Razmak od završetka godine na koju se odnose za većinu registara iznosi godinu i pol do dvije (uključujući i hrvatski registar; podaci za 2019. godinu bit će objavljeni tijekom jeseni 2021.); mnogi kvalitetni registri poput, recimo, slovenskog imaju još i veći razmak do objave službenih podataka.

Ovo je uzrokovano vrlo opsežnim poslom koji je potrebno napraviti na registrima za rak u smislu potvrde dijagnoze (ovisnost o različitim izvorima podataka, potreba spajanja s podacima o umrlim osobama koje također imaju svoje rokove objavljivanja), tako da javnost često traži novije podatke od onih koji su dostupni.

Mnogi registri i međunarodne organizacije (Europska komisija, Međunarodna agencija za istraživanje raka) iz tog razloga objavljuju kratkoročne projekcije temeljene na dosadašnjim trendovima bolesti prema podacima iz registara, kako bismo imali podatke temeljem kojih možemo procijeniti opterećenje zdravstvenog sustava.

 

U razvijenim zemljama odavno je prepoznata važnost kvalitetnih podataka na nacionalnoj razini za definiranje javnozdravstvenih prioriteta, praćenje učinka zdravstvenih intervencija i planiranje potreba na regionalnim razinama.

 

Nacionalnim strateškim okvirom protiv raka do 2030. predviđeno je unaprjeđenje Registra za rak. Koliko je realno očekivati da će se to doista i dogoditi?

Smatram da je doista realno. Iz razgovora s kolegama izvan Hrvatske, često spominjana važna varijabla za kvalitetu registara za rak je politička volja i prepoznatost važnosti „brojanja bolesnih“ kao temelja za donošenje kvalitetnih odluka. Iz brojnih razgovora i kontakata s vodećim ljudima Ministarstva zdravstva, uvjeren sam da su u Ministarstvu svjesni važnosti dugoročnog ulaganja u kvalitetu i proširenje Registra kao ključne baze podataka za donošenje odluka u onkološkoj skrbi u Hrvatskoj.

Za taj pothvat potrebna su dodatna ulaganja i nova zapošljavanja. Hrvatska po glavi stanovnika za Registar za rak izdvaja 20 lipa. Koliko izdvajaju druge zemlje?

Da, radi se o podatku iz studije objavljene prije otprilike sedam-osam godina. U toj studiji je pokazano da su naš i bugarski registar za rak bili na samom dnu po izdvajanju iz zdravstvenog budžeta za registraciju raka, s oko tri centa po glavi stanovnika godišnje. Druge zemlje izdvajale su i do 30 puta više te je taj iznos bio gotovo jedan euro po glavi stanovnika godišnje, a prosjek EU-27 zemalja iznosio je 27 centi po stanovniku.

 

Obuhvat podataka u Registru vrlo je blizu stopostotnog, no još uvijek nedostaju drugi važni podaci poput stadija prilikom otkrivanja bolesti. 

 

Puno se prilikom izrade Strateškog okvira govorilo i o zaštiti osobnih podataka. Na koji se način oni štite u Registru za rak?

Registar za rak, kao i sva ostala službena statistika, djeluje u skladu s Općom uredbom o zaštiti podataka Europske unije, poznatijom kao GDPR, odnosno u skladu s našim Zakonom o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka iz 2018. godine. Posebno je važno naglasiti članak 33. koji govori o obradi osobnih podataka u svrhu proizvodnje službene statistike. On obvezuje tijela nadležna za proizvodnju službene statistike na primjenu tehničkih i organizacijskih mjera zaštite podataka prikupljenih za potrebe službene statistike te se ističe kako „osobni podaci obrađeni u statističke svrhe ne smiju omogućiti identifikaciju osobe na koju se podaci odnose“. S tim u skladu, svi podaci koji izlaze iz Registra za rak prema široj javnosti su u agregiranom obliku te se poduzimaju sve mjere kako ne bi došlo do identifikacije oboljelih osoba na temelju tih podataka. Tako se, primjerice, nikada u javnosti ne objavljuju podaci o obolijevanju od raka po dobi i spolu za neko manje područje teritorija Hrvatske jer bi se iz istih, s obzirom na mali broj stanovnika i oboljelih od karcinoma, teoretski moglo neizravno identificirati oboljele.

Nacionalnim strateškim okvirom protiv raka do 2030. predviđeno je i osnivanje Nacionalne informatičke onkološke mreže. U kakvom bi suodnosu bile nacionalna baza onkoloških podataka i Registar za rak?

Nacionalna informatička onkološka mreža je važan dio Nacionalnog strateškog okvira protiv raka. Zamišljena je kao način povezivanja onkoloških ustanova u Hrvatskoj s ciljem osiguravanja jedinstvene, uniformne informatičke platforme za povezivanje, praćenje i optimalno liječenje onkoloških pacijenta i osiguravanja unaprjeđenja rezultata onkološkog liječenja u Republici Hrvatskoj. Fokus ove nacionalne mreže bi u većoj mjeri bio na onom što je bolničkim liječnicima potrebno kako bi osigurali što bolje ishode liječenja osoba koje su već oboljele od raka u trenutačnoj strukturi zdravstvene skrbi (tercijarna prevencija bolesti) dok je fokus Registra za rak u pružanju jasnog epidemiološkog okvira za planiranje intervencija na razini države koji uključuje i ukazivanje na potrebe primarne i sekundarne prevencije bolesti.

* Tekst je objavljen u sklopu projekta poticanja novinarske izvrsnosti Agencije za elektroničke medije.