Sve o raku dojke saznajte iz razgovora s doc. dr. Natalijom Dedić Plavetić, prim. dr. med., v. d. pročelnicom Poliklinike u Klinici za onkologiju KBC-a Zagreb i docenticom Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Razgovarala: Ivana Kalogjera
Kada se postavi dijagnoza raka dojke koji je prvi sljedeći korak?
Sve ovisi o gradu u kojem se bolesnica liječi, kao i o uređenosti sustava u tom gradu. Negdje je uobičajeno da se žene odmah šalju kirurgu, dok ih drugdje prvo šalju onkologu. Najbolje je ako unutar bolnice postoji multidisciplinarni tim. Srećom, sve je više bolnica koje imaju multidisciplinarne timove, čak i u malim županijskim i općim bolnicama. To je najbolji put da bolesnica bude inicijalno dobro zbrinuta jer će njena novootkrivena bolest biti razmotrena s više aspekata.
Tamo gdje postoje timovi svejedno je kome se žena prvo javi. Primjerice, u KBC-u Zagreb najveći se broj bolesnica dijagnosticira na Zavodu za radiologiju. Nakon što stigne patohistološka potvrda da se radi o raku dojke, Zavod te bolesnice automatski prijavljuje za prikaz na timu koji onda dogovora strategiju liječenja. Slično je i u Kliničkoj bolnici Dubrava u koju kao onkolog dolazim jednom tjedno kako bih sudjelovala u radu multidisciplinarnog tima.
Ono što je loše, a što se ne bi smjelo događati, jest to da se žene u Hrvatskoj često operira temeljem nejasnih citoloških nalaza, bez biopsije širokom iglom. O kakvom se tipu raka dojke radi u tim slučajevima doznaje se tek naknadno, i to može jako zakomplicirati situaciju. Moram reći da takvih primjera ima dosta, pa svi zajedno moramo raditi na trajnoj edukaciji liječnika, kako bismo svi bili svjesni toga koliko je važno napraviti biopsiju širokom iglom i znati pravi podtip tumora. O tome ovisi hoćemo li prvo predložiti kemoterapiju (tzv. neoadjuvantnu kemoterapiju) ili kirurški zahvat.
Doc. dr. Natalija Dedić Plavetić: Većina ljudi još uvijek vjeruje da je rak smrtna presuda i zato mislim da je jako važno da medijski istupaju tzv. fajterice, survivorice, žene koje su preživjele te teške situacije jer to će sigurno biti motivacija onima koji se boje otići na pregled.
Većina ljudi misli da je rak dojke jedna bolest. I sami ste naglasili da to nije točno te da je za adekvatno liječenje potrebno znati pravi podtip tumora. Koliko postoji tipova i podtipova raka dojke?
Ako gledamo na osnovu imunohistokemije izdvojit ćemo pet podtipova. No kada ih liječimo, svodimo ih na četiri podtipa, budući da obje podvrste HER2 pozitivnih tumora liječimo ciljanom terapijom usmjerenom na HER2. Prilikom određivanja terapije nama je bitno je li tumor hormonski ovisan. Važno nam je i je li HER2 pozitivan ili negativan. Hormonski osjetljive tumore dijelimo na luminalne A, koji se sporije množe pa su više osjetljivi na endokrinu terapiju nego na kemoterapiju, i luminalne B, koji imaju brže množenje stanica pa su time osjetljiviji na kemoterapijsko liječenje. HER2 pozitivni tumori ujedno mogu biti i hormonski osjetljivi. To su tzv. luminalni B HER2 pozitivni tumori. Zovemo ih još i trostruko pozitivnim jer su kod njih svi receptori pozitivni: i estrogenski i progesteronski i HER2. Druga podskupina HER2 pozitivnih tumora su tzv. HER2 obogaćeni (HER2 enriched). To su tumori koji nemaju izražene estrogenske i progesteronske receptore pa su u njih prekomjerno izraženi samo HER2 receptori. Posljednju skupinu čine trostruko negativni tumori. To su tumori koji nemaju izražene ni estrogenske ni progesteronske receptore, kao ni HER2. Međutim, moram reći da je ta podskupina izrazito heterogena pa će se sigurno dodatno dijeliti u budućnosti. Oni se već sada po molekularnim karakteristikama mogu podijeliti na nekoliko podtipova. Trenutačno ih još uvijek slično liječimo, no pitanje je trenutka kada će se oni liječiti različitim terapijama jer njihovo je raslojavanje već u tijeku.
Koji podtip raka dojke ima najbolje prognoze za izlječenje?
Vrlo je nezahvalno davati bilo kakve prognoze budući da uspješnost liječenja ne ovisi samo o podtipu raka. Ono jako ovisi i o drugim prognostičkim čimbenicima.
Nekada davno luminalni A tumori imali su najbolju prognozu, dok su najgoru prognozu imali HER2 pozitivni. Danas je situacija posve drugačija. Uvođenjem ciljane biološke terapije dobili smo lijekove kojima se vrlo uspješno liječe HER2 pozitivni tumori. Naravno, kod onih žena koje će odgovoriti na tu terapiju. U isto vrijeme nije svejedno ni to je li rak dojke luminalnog A tipa otkriven u početnom stadiju, kada on ne traži kemoterapijsko liječenje, ili smo ga otkrili u napredovaloj fazi.
Što je po Vama bolje rješenje: prvo odstraniti tumor ili ga prvo liječiti sustavnom terapijom, kemoterapijom ili endokrinom terapijom?
Nekada se sve bolesnice koje su imale operabilne tumore prvo liječilo kirurškim zahvatom. Danas žene koje imaju tumore veličine dva ili više centimetara mogu biti operirane, ali kod pojedinih podtipova, osobito HER2 pozitivnih ili trostruko negativnih, mi ih ne operiramo odmah, već im prvo dajemo tzv. neoadjuvantno sustavno liječenje. Tako možemo dobiti i dodatnu prognostičku informaciju o tome kako taj tumor odgovara na liječenje. Cilj nam je postići potpuni nestanak tumora, tzv. patološki kompletan odgovor, pCR. Kada bismo bolesnicu prvo operirali ne bismo znali kakav je njezin odgovor na liječenje.
Kako i kada donosite odluku o tome hoće li osoba s rakom dojke biti podvrgnuta neoadjuvantnom liječenju i što taj izraz zapravo znači?
Neoadjuvantno liječenje je prekirurško sistemsko liječenje odnosno liječenje prije kirurškog zahvata. U liječenju se može koristiti kemoterapija, u nekim situacijama i endokrina terapija, a možemo dodati i biološke ciljane, tzv. „pametne“ lijekove. Danas je to u Hrvatskoj zaista rutina.
Cilj terapije je inoperabilni tumor pretvoriti u operabilni. Dakle, kada imate tumor koji veličinom i proširenošću traži radikalni kirurški zahvat (mastektomiju) mi ga prekirurškim liječenjem pokušavamo dovoljno smanjiti kako bismo ženi omogućili poštednu operaciju dojke. Kod određenog broja žena takvo liječenje rezultira patološkim odgovorom bez ikakvog dokaza bolesti. Jednako tako, onaj tumor koji je inicijalno kod dijagnoze nemoguće kirurški odstraniti, tzv. inoperabilan rak, mi sustavnim liječenjem pokušavamo smanjiti i time omogućiti kirurški zahvat. Danas znamo da su velike šanse da to postignemo, osobito kod HER2 obogaćenih tumora i trostruko negativnog raka dojke. Nedavno je publicirana pivotalna studija prema kojoj je tumor koji je bio liječen samo tabletama tzv. PARP inhibitorima (bez kemoterapije) u potpunosti nestao u jednog dijela liječenih, posebno selekcioniranih bolesnica koje su bile nositeljice nasljedne mutacije u BRCA genima. To samo pokazuje da će se rak dojke dodatno dijeliti i da ćemo unutar trostruko negativnog raka dojke drugačije liječiti one bolesnice koje su nositeljice nasljedne BRCA mutacije od onih koje to nisu, kao i ostale podtipove ovog agresivnog oblika raka.
Koje su najveće terapijske novine u posljednje dvije godine, posebice kada je riječ o trostruko negativnom raku koji ima najlošiji ishod?
Ta vrsta tumora i dalje ima najlošiji ishod, ali su napravljeni određeni pozitivni pomaci. Prvi pozitivni pomak napravljen je u kliničkim studijama koje su izučavale imunoterapiju u trostruko negativnom raku dojke. Taj je tip tumora često infiltriran limfocitima što znači da patolog u preparatu često vidi naše specijalne bijele krvne stanice koje zovemo limfociti, a to su one koje su prepoznale da je tumor naš neprijatelj i došle su ga napasti. Međutim, tumor je jako mudar i on taj naš imunološki odgovor blokira. Opisno rečeno, on razoruža vojnike koji su ga došli napasti.
Studija je, međutim, pokazala da se davanjem monoklonskih protutijela tzv. „checkpoint“ inhibitora (atezolizumaba) određenoj podskupini bolesnica može značajno produljiti preživljenje.
Lani je jako odjeknuo slučaj bolesnice koja je bila poslana u hospicij jer je iscrpila sve mogućnosti liječenja. No istodobno je bila podvrgnuta eksperimentalnom liječenju u jednoj pivotalnoj studiji, tako da su njezini limfociti izvađeni iz tijela a potom u laboratoriju obučeni kako da napadnu baš njezin tumor. I dogodilo se veliko iznenađenje. Ta je žena dvije godine bila bez znakova bolesti jer su limfociti, nakon što su vraćeni u njezino tijelo, uništili sve metastaze. Još je veće iznenađenje bilo to što se radilo o hormonski ovisnom raku za koji se nije očekivalo da će odgovoriti na imunoterapiju.
Negdje sam pročitala da se samo kod 46 posto bolesnica tumor otkriva u lokaliziranom stadiju. Je li to točno?
Teško je reći je li to točno jer mi imamo dosta nepotpun registar. A sami ga moramo učiniti boljim i pouzdanijim. Činjenica jest da mi imamo nešto lošiji profil novootkrivenih tumora nego, recimo, Švicarska, da otkrivamo puno veće tumore dojke s već zahvaćenim limfnim čvorovima pazuha i konačno da susrećemo žene, čak i u velikim u gradovima, koje su skrivale tumor sve dok on potpuno nije izbio na van, dok se dojka doslovce nije raspala. Znala sam sretati žene kod kojih je uslijed razvoja maligne bolesti došlo do truleži tkiva pa su na dojke stavljale alkoholne obloge ili obloge od octa ne bi li prikrile neugodan miris truleži.
Kako to tumačite. Zašto se unatoč tolikom broju kampanja događa da još uvijek veliki postotak žena dođe liječniku kada je bolest već uznapredovala?
Kampanje su učinile puno za zdravstveno prosvjećivanje. Ja moram reći da su žene kod kojih dijagnosticiramo rak dojke u napredovaloj fazi nerijetko dobro informirane. Dapače, one znaju biti i fakultetski obrazovane. No, ja ih nikako ne bih optuživala. Strah je nešto što ne poznaje diplomu i on je najčešće posljedica stigme koju rak nosi u Hrvatskoj. Većina ljudi još uvijek vjeruje da je rak smrtna presuda i zato mislim da je jako važno da medijski istupaju tzv. fajterice, survivorice, žene koje su preživjele te teške situacije jer to će sigurno biti motivacija onima koji se boje otići na pregled.
Kako izgleda trenutak kada nekome morate priopćiti da boluje od uznapredovalog raka dojke?
Uvijek je teško priopćiti nekome da ima rak. Istina, puno lakše je ako je u pitanju rani rak dojke pa odmah, u istoj rečenici, bolesnici možete reći: „Vaše šanse za izlječenje su jako velike, preko 80, čak i preko 90 posto u pojedinim situacijama“.
Sasvim je drugačije kada nekome morate reći da boluje od metastatske bolesti koja je neizlječiva. Međutim, danas i tu postoji velik napredak. Nama je cilj zaustaviti napredak bolesti i omogućiti ženi da zadrži kvalitetu života i većinu aktivnosti koje je imala prije dijagnoze maligne bolesti. Dapače, potičemo ih u tome da se bave onime što žele i mogu. Mnoge od njih u tome i uspijevaju. Kada biste na ulici sreli neke moje bolesnice koje se već sedam, osam godina liječe od metastatske bolesti, ni u jednom trenutku ne biste pomislili da te žene boluju od metastatske bolesti.
Kako vidite budućnost liječenja raka dojke?
Mislim da nam slijede zanimljiva vremena i da će napredak u liječenju malignih bolesti biti puno brži no što očekujemo.
Primjer koji sam navela nabolje pokazuje da mi u budućnosti možda nećemo nužno imati lijekove u ampulicama koje je lakše distribuirati diljem svijeta, već ćemo ih morati znati napraviti odnosno „uzgojiti“ u laboratoriju, za što ćemo morati imati razvijene laboratorije i sve potrebne prateće službe.
Od kolovoza prošle godine na listi imamo i tzv. CDK4/6 inhibitore. To su lijekovi za hormonski ovisan rak dojke koji je uznapredovao (bilo lokalno bilo udaljeno), a koji su promijenili čak i moju percepciju kao liječnika koliko brzo mogu očekivati odgovor od endokrine terapije. Praktički jednako brzo kao što ga možemo očekivati od kemoterapije. Moram reći da u tri ključne studije imamo dokaz da su to lijekovi koji produžuju život. I mi se nadamo da ćemo stalno pomicati granice.
Pojavili su se i novi lijekovi za liječenje metastatskog raka dojke s mutacijama u BRCA1 i BRCA2 genima, tzv. PARP inhibitori, lijekovi koji zapravo blokiraju popravak DNA i time dovode do smrti tumorske stanice. Oni još nisu na listi HZZO-a, no mi se nadamo da ćemo ih uskoro imati na raspolaganju i u Hrvatskoj za metastatsku bolest. U ranom raku dojke talazoparib ima pivotalne rezultate u neoadjuvantnoj terapiji, znači u ranijim fazama bolesti. Jednako tako dobri su početni rezultati imunoterapije i u neoadjuvantnom liječenju.
