Jeste li znali da postoji i limfedem dojke?
Piše: Zrinka Rendić-Miočević
Limfedem dojke jedna je od najčešćih akutnih, ali i kroničnih, nuspojava radioterapije. Kod najvećeg broja žena kojima je dijagnosticiran karcinom dojke, nakon poštedne operacije indicirana je adjuvantna radioterapija (s ili bez zračenja limfnih čvorova-regionalne limfne drenaže u području pazuha iste strane). Uz kožne nuspojave zračenja, koje su znatno učestalije, u tijeku zračenja može se pojaviti i limfedem (oteklina, odnosno naticanje) zračene dojke. Akutno naticanje dojke javlja se kod većine bolesnica u tijeku radioterapije dojke, no u najvećem je broju slučajeva vrlo blago i jedva primjetno, a oteklina se povuče ubrzo nakon završetka zračenja. No, kod manjeg broja bolesnica naticanje može biti izraženije i trajati dugo po završetku liječenja, a može prijeći i u kronični limfedem.
Kod većine takvih bolesnica dojka je u većem ili manjem limfedemu i prije početka radioterapije, a kao posljedica prethodnog operativnog zahvata. Naime, kod poštedne operacije dojke, prilikom ekscizije tumora i okolnog zdravog tkiva dojke, neminovno dolazi do prekidanja određenih krvnih i limfnih žila i do promjene arhitekture tkiva dojke te posljedične promjene cirkulacije krvi i limfe u dojci. Ako je tijekom operacije učinjena i disekcija aksilarnih limfnih čvorova, još je veća vjerojatnost pojave postoperativnog limfedema, i dojke, ali i ruke na operiranoj strani tijela (ta vjerojatnost je proporcionalna broju odstranjenih limfnih čvorova iz aksile; nakon disekcije aksile 20-50% bolesnica razvije limfedem, dok se to događa kod 5-30% bolesnica nakon biopsije sentinel limfnog čvora). Stoga, nerijetko bolesnice već na početku zračenja imaju ili klinički evidentni limfedem dojke ili značajno izmijenjenu limfokapilarnu cirkulaciju u dojci, kao predispoziciju za razvoj manifestnog limfedema pod utjecajem radioterapije ili nekog drugog provokativnog čimbenika.
Dojka koja je u limfedemu je tvrda, topla, često i crvene i tople kože, odignuta u zrak. Dojka je povećana, ponekad čak i veća od suprotne, usprkos tome što je prethodno operacijom uklonjen dio volumena dojke. Kod nekih bolesnica i promjer bradavice može biti veći zbog rastezanja kože dojke i areole.
Kod jako izraženih slučajeva koža može pokazivati promjene koje podsjećaju na narančinu koru (peau d’orange promjene). Subjektivno bolesnice često navode osjećaj ‘punoće’ i težine u zahvaćenoj dojci. Dojka nešto rjeđe može biti i bolna, osobito u području operativnog reza. Klinički pregled/palpacija takve dojke je izrazito otežan ili čak nemoguć, dok se radiološki (ultrazvukom) vidi zadebljanje kože i potkožnog tkiva te difuzno nakupljanje tekućeg sadržaja u parenhimu dojke.
Ovdje nakratko valja spomenuti i postoperativni serom, odnosno lokaliziranu nakupine tekućine (limfe) na mjestima kirurške ekscizije. Serom se može palpirati kao čvorasto otvrdnuće ispod postoperativnog ožiljka, i ne smije se zamijeniti s lokalnim recidivom. Ultrazvučno se vidi oštro ograničena najčešće okrugla ili vretenasta tvorba ispunjena bistrom tekućinom. Seromi se većinom spontano resorbiraju ostavljajući na svom mjestu ožiljno, vezivno tkivo. Kod većih seroma iglom se može aspirirati sadržaj, ponekad se evakuira i do nekoliko decilitara limfne tekućine. Seromi nisu limfedem, nastaju isključivo kao posljedica kirurškog liječenja, a radioterapija nema nikakav utjecaj na nastanak ili resorpciju seroma.
Rizični čimbenici za razvoj limfedema, osim već spomenutog kirurškog zahvata i radioterapije, su: kemoterapija, disekcija aksile (porastom broja odstranjenih limfnih čvorova raste i rizik za razvoj limfedema), prekomjerna težina/pretilost, infekcije kože ili potkožja u operiranom području, boravak na niskom atmosferskom tlaku (putovanje avionom).
Kod bolesnica s limfedemom dojke nije moguće provoditi sve preventivne i /ili kurativne terapijske metode koje se koriste u liječenju limfedema ruke. S druge strane, limfedem dojke ne utječe toliko na kvalitetu života i svakodnevno funkcioniranje kao limfedem ruke koji, ovisno o stupnju, može značajno narušavati kvalitetu života bolesnice.
Kod akutnog naticanja dojke tijekom zračenja bolesnicama se preporučuje stavljati hladne obloge na kožu dojke. Kao što je navedeno, kod većine bolesnica otok dojke spontano se povlači unutar 1-2 mjeseca po završenom zračenju. Ako i nakon nekoliko mjeseci po završenom zračenju limfedem dojke perzistira, velika je vjerojatnost da će limfedem prijeći u kronični oblik.
Kod bolesnica s kroničnim limfedemom može se pojaviti akutno pogoršanje limfedema (‘flare up’), a najčešće je uzrokovano nekim izvanjskim provokativnim čimbenikom. Tada kod otprije natečene dojke/ruke dolazi do naglog značajnog pogoršanja otekline. Akutna egzacerbacija limfedema češće se vidi kod bolesnica s limfedemom ruke (tipično nakon nošenja težeg tereta), rjeđe je moguća i kod limfedema dojke.
Liječenje kroničnog limfedem dojke (i ruke) spada u domenu fizijatra i on bi trebao biti dio multidisciplinarnog tima za liječenje karcinoma dojke, te biti uključen u liječenje svake bolesnice odmah po provedenom kirurškom liječenju. Bolesnice je nužno educirati o stvarima koje je poželjno činiti, a koje valja izbjegavati u svrhu sprečavanja progresije limfedema. Sami fizioterapijski postupci kod limfedema dojke su malobrojni, a svode se na manualnu limfnu drenažu (koju treba provoditi fizioterapeut educiran za liječenje limfedema) i metode koje provode kompresiju na tkivo dojke: razne bandaže, posebno dizajnirani kompresivni grudnjaci itd.
Kako bi se spriječilo pogoršanje ili nastanak akutne egzacerbacije limfedema bolesnicama se savjetuje:
– izbjegavati jako tople/vruće kupke, turske kupelji, saune i sl. Ako bolesnica ipak odluči otići u saunu ili vruću kupku, boravak bi trebalo ograničiti na najviše 15 minuta;
– ne stavljati tople/vruće obloge na ruku, rame, pazuh, prsni koš i leđa na zahvaćenoj strani;
– biti oprezna s fizioterapijskim tretmanima koji dovode do zagrijavanja tkiva (određene vrste masaža, terapijski ultrazvuk, terapije strujom…);
– izbjegavati nošenje težih predmeta u ruci na operiranoj strani, izbjegavati vježbe koje opterećuju ruku, rame i prsni mišić (sklekovi, utezi, kuglanje…), sve dok fizijatar ne kaže suprotno;
– izbjegavati vađenje krvi, primanje intravenske ili intramuskularne terapije na zahvaćenoj strani (kod limfedema ruke);
– redovito se kontrolirati kod fizijatra, te provoditi fizikalnu terapiju ako je indicirano, a svakodnevno provoditi vježbe koje preporuči fizijatar.
