U sklopu mjeseca podizanja svijesti o raku dojke intervju za “Nismo same” dala je i doc. dr. Natalija Dedić Plavetić, prim. dr. med., v. d. pročelnica Poliklinike u Klinici za onkologiju KBC-a Rebro i docentica Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.
Uže područje znanstvenog i stručnog interesa doc. dr. Dedić Plavetić su karcinomi dojke, potporno liječenje, mehanizmi hormonske rezistencije tumora, problemi očuvanja plodnosti tijekom specifičnog onkološkog liječenja, patofiziologija tumorskog rasta, čimbenici stanične proliferacije te nasljedni oblici raka.
Što je hormonski ovisan tumor dojke i kako on nastaje?
Većina karcinoma dojke za svoj rast treba ženski spolni hormon estrogen. Gotovo tri četvrtine malignih tumora dojke hormonski su ovisni podtipovi. Uz izuzetak nasljednih oblika raka dojke, danas nije točno poznato što dovodi do pojave raka dojke, ali su utvrđeni brojni čimbenici koji povećavaju rizik za razvoj raka. Većina poznatih čimbenika rizika povezana je zapravo s većom izloženošću tkiva dojke estrogenima (rana dob prve mjesečnice, kasna dob ulaska u menopauzu, debljina, izloženost vanjskim estrogenima kroz uporabu oralnih kontraceptiva i hormonskog nadomjesnog liječenje). Prisutnost čimbenika rizika ne znači da će osoba nužno razviti rak dojke tijekom svog životnog vijeka. Oni samo povećavaju rizik njegovog nastanka.
doc. dr. Natalija Dedić Plavetić: Preporuka je da poslijemenopauzalne žene koje uzimaju inhibitore aromataze dnevno uzimaju najmanje 800 internacionalnih jedinica (IU) vitamina D.
Ako je hormonski ovisan tumor jedna od podskupina tumora, zašto sve žene koje imaju hormonski ovisan rak ne primaju istu terapiju?
Sve bolesnice koje imaju hormonski ovisan rak dojke nisu iste, tako ni njihova hormonska terapija. Hormonski ovisan rak dojke čine zapravo tri podtipa: luminalni A, luminalni B i luminalni B HER2 pozitivan. Tumori koji su istovremeno HER2 pozitivni i hormonski ovisni liječe se drugačije od onih koji su samo hormonski ovisni. Pristup hormonskom liječenju hormonski ovisnih tumora razlikuju se kod bolesnica koje su već u menopauzi od pristupa onima koje još nisu. Osim podatka o menopauzi, žene se međusobno razlikuju i prema dobi, karakteristikama tumora, stadiju bolesti, riziku povrata bolesti, kao i pridruženim kroničnim bolestima ili stanjima (tzv. komorbiditet), što također utječe na izbor hormonske terapije. Također, bolesnice se razlikuju i prema podnošenju već određene hormonske terapije, pa nije rijedak slučaj da se inicijalno propisani hormonski pripravak promijeni.
Po čemu određujete koliko će trajati terapija? Zašto su neke pacijentice na terapiji pet, a druge 10 godina?
Ideja o produljenom davanju hormonske terapije adjuvantno, dulje od pet godina, proizašla je iz činjenice da se u određenom broju slučajeva povrat tumora javlja i više od desetak godina nakon kirurškog uklanjanja ranog raka dojke. Produljeno adjuvantno liječenje može smanjiti rizik povrata bolesti, što ovisi i o samim karakteristikama tumora i njegovog stadija u trenutku otkrivanja. Za sada je pokazana korist u smislu manjeg rizika povrata bolesti, ali ne i produljenja preživljenja. Kod odluke o nastavku hormonskog liječenja nakon pet godina treba uzeti u obzir i podnošenje same hormonske terapije, vrstu i težinu nuspojava, stanje koštanog zdravlja, a iz čega proizlazi i motiviranost bolesnice da nastavi ovu zaista dugogodišnju terapiju. Želim naglasiti da se preporuke o tome koje podskupine bolesnica trebaju nastaviti s uzimanjem hormonske terapije kontinuirano mijenjaju, ovisno o pristiglim rezultatima kliničkih ispitivanja. Stoga bolesnicama na početku liječenja uvijek naglasim da se plan liječenja može promijeniti nakon proteka pet godina, ne zbog toga što se njihov onkolog predomislio, već u svjetlu novih činjenica.
Hormonska terapija nije bezazlena. Koju vrstu aktivnosti savjetujete svojim pacijenticama da bi očuvale svoje zdravlje (kosti, kognitivne funkcije itd.)?
Većina lijekova koje koristimo kao hormonsku terapiju može utjecati na kosti i dovesti do pojave ili pogoršanja već prisutne osteoporoze. To se osobito odnosi na skupinu lijekova koje nazivamo inhibitorima aromataze. Zato je važan dovoljan unos kalcija i vitamina D, kao i periodičko određivanje gustoće kostiju pregledom koji zovemo denzitometrija. Osobe starije od 50 godina trebale bi dnevno u organizam unositi oko 1200 mg kalcija, prvenstveno hranom bogatom kalcijem, te dodacima prehrani.
Važno je znati da dobivanje na tjelesnoj masi negativno utječe na prognozu bolesti, jer se u masnom tkivu dodatno stvaraju estrogeni, te bi svakako trebalo težiti smanjenju povećane tjelesne mase. Redovita tjelesna aktivnost povoljno utječe na prognozu bolesti. Osim što olakšava održavanje idealne tjelesne mase, značajno smanjuje gubitak koštane gustoće i smanjuje rizik nastanka prijeloma kostiju. Prema posljednjim podacima, sama nadoknada kalcija i vitamina D bez tjelovježbe ne sprječava nastanak prijeloma kod žena koje se liječe zbog raka dojke. Umjereno izlaganje sunčevu svjetlu također nam pomaže održati adekvatnu koncentraciju vitamina D u krvi.
Koliko bi D vitamina trebale unositi žene oboljele od raka dojke i što je s A vitaminom?
Preporuka je da poslijemenopauzalne žene koje uzimaju inhibitore aromataze dnevno uzimaju najmanje 800 internacionalnih jedinica (IU) vitamina. Prema potrebi, doza se može povećavati do 2000 IU. No, bez poželjnih promjena životnog stila i redovite tjelovježbe vitamin sami po sebi ne mogu smanjiti rizik nastanka tzv. patoloških prijeloma.
Unatoč podacima koji govore u prilog preventivnog učinka retinoida, u koje spada vitamin A, na rizik nastanka raka dojke, u ovom trenutku nema dovoljno dokaza temeljem kojih bismo preporučili redovito uzimanje preparata vitamina A, kako u cilju sprječavanja nastanka raka dojke, tako i poboljšanja ishoda bolesti kod žena koje su već oboljele.
Događa li vam se da bolesnica kaže da ona ne želi piti hormonske tablete? Kako postupate u tim situacijama?
Događa se, doduše rijetko, da bolesnica ne želi piti preporučenu hormonsku terapiju. Nešto češće se događa da bolesnica pokuša piti hormonsku terapiju, ali ju prekida zbog nuspojava s kojima se ne zna ili ne može nositi. U tim situacijama je važno svakoj bolesnici pristupiti individualno, ovisno o karakteristikama njezine bolesti, te ju pokušati privoljeti da proba s drugim lijekom sličnog učinka, kao i promjenama životnog stila koje bi mogle olakšati nuspojave terapije. Ako bolesnica rezolutno odbija daljnje hormonsko liječenje, najvažnije je ne izgubiti ju iz daljnjeg praćenja kako bi se na vrijeme otkrio eventualni povrat bolesti.
Po čemu određujete treba li pacijentica koja se liječi od raka dojke odstraniti jajnike/maternicu?
Ranije su se bolesnice s hormonski ovisnim rakom dojke puno češće podvrgavale kirurškom odstranjenju jajnika (kirurška kastracija) iz razloga što smo ih tim postupkom dovodili u stanje postmenopauze, a za poslijemenopauzalne bolesnice smo imali i bolje podatke o tome kako ih liječiti i više opcija hormonske terapije na raspolaganju. Danas se kirurška kastracija radi iznimno, obično ju indicira ginekolog zbog nekog dodatnog zdravstvenog problema ili pak povišenog rizika za nasljedni oblik raka jajnika, rjeđe zbog želje bolesnice ili prema onkološkoj indikaciji. Danas za prijemenopauzalne bolesnice na raspolaganju imamo farmakološku kastraciju primjenom potkožnih injekcija jednom mjesečno (tzv GnRH agonisti) čime su i njima dostupne sve opcije liječenja kao i poslijemenopauzalnim bolesnicima.
Što sa ženama koje su oboljele, a nisu rodile? Može li se unatoč hormonski ovisnom tumoru sačuvati reproduktivna funkcija žene?
Nekoć su liječnici savjetovali izbjegavanje te prekid već započete trudnoće koja se dogodila nakon liječenja raka dojke, smatrajući trudnoću i visoku razinu hormona estrogena u trudnoći dodatnim rizičnim čimbenikom za loš ishod bolesti. Najviše je nedoumica bilo oko hormonski ovisnih tumora kao što su rak dojke, rak sluznice maternice i melanomi, a vezano za mogući nepovoljni utjecaj hormonskih promjena tijekom trudnoće na ishod bolesti. Noviji podaci su se pokazali povoljnijima no što se to ranije mislilo. Tako je rad kolege Azima i suradnika skupnom analizom velikog broja žena iz 14 studija koje su zatrudnjele nakon liječenja raka dojke, iznenađujuće pokazao da je u osam studija statistički značajno bolje preživljenje žena koje su zatrudnjele nakon liječenja, a i podaci iz preostalih šest studija su imali sličan trend.
Stoga bi se svim bolesnicama reproduktivne dobi prije započinjanja specifičnog onkološkog liječenja trebalo omogućiti savjetovanje o očuvanju funkcije jajnika i mogućnostima eventualne pohrane zametnih stanica.
Sama primjena adjuvantne kemoterapije kod bolesnica s rakom dojke može dovesti do prijevremenog prekida funkcije jajnika. Opservacijske studije s korištenjem GnRH agonista prije i tijekom kemoterapije, a sa svrhom očuvanja funkcije jajnika, pokazale su djelotvornost istih. Jajnici se na taj način stavljaju u “mirovanje” tijekom primjene kemoterapije i stoga je toksični učinak kemoterapije smanjen. Osim navedenog, postupci očuvanja reproduktivne funkcije uključuju zamrzavanje embrija, zamrzavanje neoplođenih jajnih stanica te laparoskopsko uklanjanje tkiva jednog jajnika i njegovu pohranu. Ukupno gledano, trudnoća se može smatrati općenito sigurnom za većinu bolesnica ranije liječenih zbog raka dojke, ali se u obzir moraju uzeti sve specifičnosti pojedine bolesnice. Preporuka je odgoditi planiranu trudnoću barem dvije do tri godine po završetku primarnog liječenja.
U kojoj mjeri u Hrvatskoj pratimo najnovije trendove u liječenju hormonski ovisnog raka dojke?
Brza razmjena informacija uslijed napretka informacijskih tehnologija omogućila nam je da bez ikakve odgode držimo korak s najnovijim saznanjima i rezultatima kliničkih ispitivanja, barem što se tiče edukacije nas specijalista i stjecanja novih spoznaja. Prisustvovanje relevantnim europskim i svjetskim skupovima i sastancima posvećenima raku dojke, bilo osobno, bilo putem webcasta i prijenosa uživo, omogućuje nam dostupnost svih novih informacija o trenutno korištenim lijekovima i postupcima, kao i o onima koji su tek u različitim fazama kliničkih ispitivanja. Pojedine lijekove koji se koriste za liječenje metastatskog hormonski ovisnog raka dojke (npr. palbociklib i ribociklib), koji su odobreni od europske i američke agencije za lijekove (EMA i FDA), a još nisu na listi našeg državnog osiguravatelja (HZZO), našim bolesnicama pokušavamo osigurati kroz programe milosrdne primjene. Nastojimo uključivati bolesnice i u dostupne kliničke studije.
