Hrvatsko onkološko društvo Hrvatskog liječničkog Zbora, na čelu s prof. dr. sc. Eduardom Vrdoljakom, izdalo je, s obzirom na sadašnju pandemiju koronavirusom (COVID-19), preporuke ponašanja za onkološke bolesnike i ustanove u kojima se oni liječe i kontroliraju.
Preporuke prenosimo u cijelosti:
Onkološki bolesnici mogu se, u odnosu na pandemiju virusom COVID-19, svrstati u dvije osnovne skupine:
• Onkološki bolesnici u kojih onkološka bolest u ovome trenutku nije aktivna i koji su u razmjerno dugom kontrolnom praćenju i bez primjene imunosupresivne onkološke terapije, ako se zaraze virusom COVID-19, prema stupnju rizika razvoja težeg oblika bolesti usporedivi su s populacijom osoba koje nisu prethodno liječene zbog zloćudne bolesti, a slične su dobi, spola, životnih navika i sa sličnim drugim pridruženim bolestima.
• Onkološki bolesnici s metastatskom bolešću, kao i oni kod kojih je u tijeku aktivno onkološko liječenje ili oni kod kojih je prošlo razmjerno malo vremena od imunosupresivnih posljedica onkološkog liječenja, zasigurno su pod većim rizikom da će, ako obole, imati težu ili složeniju varijantu infekcije virusom COVID-19. Prema inicijalnim informacijama, onkološki bolesnici s pratećom imunosupresijom kao posljedicom uznapredovalog stadija raka ili ordinirane onkološke terapije imaju oko sedam puta veću letalnost od zdrave populacije sličnih značajki dobi i spola.
Upravo zbog navedenog, odnosno razmjerno veće ugroženosti populacije onkoloških bolesnika, moramo poduzeti sve mjere u sprječavanju širenja zaraze COVID-19 među onkološkim bolesnicima. Pritom, vrijedno je još jednom naglasiti važnost nastavka kontinuiranog, pravodobnog, sveobuhvatnog, timskog dijagnosticiranja, liječenja i praćenja onkoloških bolesnika. Ova kriza ne smije ugroziti zdravlje naše nacije kada je rak u pitanju. Upravo zbog toga moraju se primijeniti sve mjere primarne prevencije infekcije COVID-19 na populaciju onkoloških bolesnika kroz opće društvene mjere socijalnog razmaka, izolacije baš kao i optimalne organizacije onkoloških institucija. S druge strane, želimo još jednom naglasiti važnost, potrebu za neprekinutim i optimalnim mjerama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije raka. Najgori scenarij bi bio da u vremenu pandemije COVID-19 onkološke bolesnike dijagnosticiramo kasnije, u višem stadiju bolesti, liječimo ih manje učinkovito i posljedično imamo povećanu smrtnost od raka.
Savjetujemo našim bolesnicima da slijede preporuke koje daje naš Nacionalni krizni stožer. Osnovne preporuke su (zbog prijenosa COVID-19 kapljičnim putem ili sa “zagađenih” površina):
• izbjegavanje tzv. socijalnih kontakata ili bliskog fizičkog druženja s drugim osobama (održavati ili paziti da udaljenost od drugih osoba bude minimalno 2 metra) i izbjegavanje mjesta većeg socijalnog kontakta. Pritom valja naglasiti važnost socijalnog distanciranja i od članova vlastite obitelji i prijatelja, jer su oni najčešći prenosioci virusa (do 80% zaraženih inficira se preko članova obitelji);
• održavanje osobne higijene, osobito redovito i kvalitetno pranje ruku sapunom i vodom tijekom 20 sekundi ili uporaba dezinficijensa na bazi 70%-tnog alkohola, minimaliziranje dodirivanja tjelesnih sluznica (oka, nosa);
• održavanje čistoće radnih površina, stolova, kvaka, podova;
• u slučaju porasta tjelesne temperature i/ili pojave respiratornih tegoba telefonski kontaktirati liječnika obiteljske medicine ili nadležnog epidemiologa radi dogovora o daljnjem postupanju.
Bolesnici koji su u procesu aktivnog onkološkog liječenja i primaju sistemnu imunosupresivnu terapiju trebaju se javiti ordinirajućem onkologu pri pojavi simptoma koje bi se moglo povezati s COVID-19 infekcijom. Pritom je neobično važno razlučiti vjerojatniju pojavu sekundarnih bakterijskih infekcija kao posljedice primijenjene onkološke terapije nego pojave infekcije virusom COVID-19. Veliki će se propust dogoditi ako se poveća smrtnost onkoloških bolesnika od febrilne neutropenije, a poradi nespremnosti zdravstvenog sustava da razluči te dvije bolesti te napravi odgovarajuću diferencijalnu dijagnostiku.
Svi bolesnici u aktivnom onkološkom liječenju moraju nastaviti bez odgode svoju onkološku terapiju. Međutim, terapija se može i treba dijelom prilagoditi sadašnjem trenutku, primjerice:
• radioterapijsko liječenje mora se nastaviti ordinirati kao i do sada, ali uz sve uvjete za sprječavanje prijenosa zaraze s bolesnika na bolesnika ili među bolesnicima i zdravstvenim djelatnicima;
• ako se palijativna radioterapija može dati jednokratno a ne višekratno, treba odabrati jednokratnu opciju;
• primjenjivati hipofrakcioniranu radioterapiju kad god je moguće;
• kemoterapija se u vrijeme infekcije COVID-19 treba ordinirati manjom gustoćom doze, no pazeći pritom da se poluči jednako uspješan način kontrole bolesti (primjerice primjena trotjednog taksana umjesto tjednih aplikacija u liječenju metastatske bolesti);
• imunoterapija inhibitorima kontrolnih točaka ili imunoterapija protutijelima trebala bi se ordinirati u maksimalno dugačkim intervalima slijedeći pritom upute o lijeku (primjerice mjesečno umjesto dvotjedno);
• bolesnici na hormonskoj terapiji ne bi smjeli imati značajnih promjena terapijskih principa u svome liječenju, osim činjenice da bi se preporučile rjeđe kontrole, primjerice mjesec dana dulje od standarda.
Multidisciplinarnost kao osnovica suvremenog onkološkog liječenja mora opstati i u vrijeme pandemije COVID-19. Ipak, savjetuje se maksimalno smanjiti mogućnost transmisije virusa između zdravstvenog osoblja organizacijom virtualnih timova, smanjivanjem broja zdravstvenih djelatnika na timu te nedolaskom pacijenata na tim, osim u iznimnim slučajevima.
Neobično je važno naglasiti činjenicu da se u Hrvatskoj na mjesečnoj razini dijagnosticira oko 2000 bolesnika s rakom i da bi svako značajnije odlaganje (od strane bolesnika ili zdravstvenog sustava) zbrinjavanja potreba za optimalnim dijagnosticiranjem i liječenjem onkoloških bolesnika moglo rezultirati značajnim pogoršanjem ishoda onkološkog liječenja. Slijedom toga, Hrvatsko onkološko društvo stava je da su onkološki bolesnici budući da i sadašnji prioritet zdravstvenog sustava, osobito u vrijeme COVID-19 pandemije, te naša pažnja, usmjerenost, predanost i sposobnost zbrinjavanja njihovih potreba u ova specifična pandemijska vremena mora biti na optimalnoj razini.
Individualizacija u pristupu onkološkom liječenju ima danas još veće značenje no prije. Kod svakog bolesnika treba u sadašnjem, pandemijskom trenutku, još više sagledati omjer toksičnosti i učinkovitosti liječenja, osobito onog imunosupresivnog, osobito kod starijih onkoloških bolesnika i onih s komorbiditetima. Savjetuje se multidisciplinarno precizno definirati cilj liječenja te strategiju liječenja prilagoditi svim poznatim rizičnim prognostičkim i prediktivnim čimbenicima vezanim za tumor i današnju situaciju pandemije virusom COVID-19.
Da bi se smanjila vjerojatnost diseminacije zaraze virusom COVID-19 među onkološkim bolesnicima ne savjetuje se provoditi rutinske onkološke kontrole. I ovdje treba naglasiti potrebu iznimne pažnje i sprječavanja propusta u dijagnostici povrata bolesti ili neželjenih posljedica liječenja onkoloških bolesnika. Upravo zbog toga savjetuje se osnivanje virtualnih ambulanti, koristeći digitalnu tehnologiju, prvenstveno elektroničku poštu.
Predlaže se:
• u svim onkološkim institucijama organizirati e-mail službu, osigurati bolesnicima jednostavan, jasan i brz kontakt s njihovim ordinirajućim liječnicima, onkolozima,
• za onkološke bolesnike koji nemaju mogućnost e-mail kontakta predlaže se osigurati telefonsku ambulantu u kojoj bi im bio dostupan onkolog za zbrinjavanje njihovih potreba, savjete o liječenju i praćenju. Svi bolesnici obrađeni kroz e-mail sustav, baš kao i telefonski, trebali bi se evidentirati i adekvatno valorizirati od strane HZZO-a (problem uputnica na kojima ne bi trebalo inzistirati u ovo vrijeme – dodatno opterećivati preopterećeni zdravstveni sustav nepotrebnim administriranjem),
• novodijagnosticirani onkološki bolesnici moraju odmah biti primljeni, obrađeni i prezentirani na multidisciplinarnom timu. U ovo vrijeme, kao što je navedeno, da bi se spriječila transmisija virusa u bolnicama, savjetuje se organizacija virtualnih timova i preporuka da bolesnici dolaze na tim samo iznimno.
Preporuke za organizaciju rada onkoloških ustanova:
• svi bolesnici koji dolaze u onkološke ustanove trebaju doći u točno definirano vrijeme, ne bi se smjeli puštati u bolnicu prije zakazanog termina a s ciljem smanjenja vjerojatnosti prijenosa zaraze, osiguranja socijalnog distanciranja.
• pratnja bolesnika ne smije se puštati na onkološke klinike/odjele osim u iznimnim situacijama kad su neophodni u pratnji bolesnika a s istim ciljem, osiguranja optimalnih uvjeta za sprječavanje prijenosa infekcije
• na ulazima na onkološke klinike/odjele mora se postaviti kontrolni punkt gdje će se raditi trijaža bolesnika, provjera razloga njihovog dolaska, pitati ih osnovna pitanja postavljena od strane Nacionalnog stožera a u svezi postojanja znakova infekcije COVID-19 (pitanja o tjelesnoj temperaturi i njezinoj provjeri, o socijalnim kontaktima, o postojanju oboljelih u blizini boravka i slično). Na kontrolnom punktu se mora provjeriti je li bolesnik u izolaciji (preko njegovog JMBG-a, OIB-a ili MBO-a kroz BIS). U bolničkom krugu bolesnici se razmještaju po ambulantama tako da se osigura minimalna socijalna distanca od 2 metra.
• u čekaonicama, ovisno o njihovoj veličini, ograničiti boravak na npr. do nekoliko bolesnika s odgovarajućom udaljenošću između njih, osigurati dezinfekcijska sredstva i maske za lice za bolesnike sa znakovima infekcije gornjih respiratornih puteva.
• sve onkološke bolesnike koji dolaze s vrućicom ili simptomima gornje respiratorne infekcije treba zbrinuti s maksimalnom pažnjom, u posebnom traktu osiguranom za te prilike, uz adekvatnu zaštitu medicinskog osoblja i po mogućnosti testirati na COVID-19. Ova mjera je od presudne važnosti u diferencijalno dijagnostičkom postupku vrućice i simptoma respiratorne infekcije kod onkoloških bolesnika u aktivnom onkološkom liječenju (oni koji primaju imunosupresivnu terapiju). Svi ostali onkološki bolesnici, oni u praćenju, bez imunosupresivne onkološke terapije sa simptomima vrućice i infekcije gornjih dišnih puteva moraju se javiti u druge, za to definirane zdravstvene institucije, mjesta, kao i ostala populacija – po savjetu Nacionalnog stožera.
• da bi se spriječila mogućnost ispadanja cijelih onkoloških kolektiva iz službe savjetuje se organizirati rad u dva do tri tima. Primjerice, jedna trećina svih medicinskih djelatnika (onkologa, sestara, inženjera, fizičara,..) je u kućnoj izolaciji, ostale dvije trećine rasporediti tako da njih dvije trećine radi ujutro a jedna trećina poslijepodne. Pritom se savjetuje ukinuti jutarnje i popodnevne sastanke, a prenositi smjene kroz voditelje radnih timova.
Cilj je da se osoblje ne sastaje, timovi ne miješaju te da se tako osigura trajna zaštita dvije trećine kolektiva od prodora infekcije.
• rad onkoloških dnevnih bolnica organizirati u dvije smjene te pri aplikaciji onkološke terapije osigurati maksimalnu socijalnu distancu.
• redovito provoditi mjere higijene prostorija dnevne bolnice i odjela za radioterapiju (dezinfekcija 70%-tnim alkoholom ili drugim odgovarajućim sredstvima).
Pitanje je kako postupiti ako neki od bolesnika koji je u aktivnom onkološkom liječenju bude zaražen virusom COVID-19, iako imao blagu kliničku sliku ili čak bio asimptomatski. Naša je preporuka da svaki onkološki bolesnik koji ima dokazanu infekciju mora do izlječenja biti u pauzi od liječenja. Isto tako, u slučaju opravdane sumnje na infekciju treba svakako kontaktirati Tim u bolnici koji je zadužen za zbrinjavanje zaraženih i bolesnika suspektnih na infekciju COVID-19. Za takve suspektne bolesnike slijedi odgoda u liječenju, kako bi se, u slučaju njihove zaraženosti spriječilo širenje zaraze na medicinsko osoblje i, još važnije, na druge onkološke bolesnike u bolnici. Jasno, u svakom slučaju dijagnosticiranja infekcije COVID-19 virusom kod onkološkog bolesnika treba revidirati prihvaćenu strategiju onkološkog liječenja te individualizirati daljnji tijek onkološkog, imunosupresivnog liječenja (definirati kad je optimalno nastaviti onkološku terapiju za pojedinog bolesnika).
Nadamo se da će ove preporuke Hrvatskog onkološkog društva svrhovito poslužiti, kako onkološkim bolesnicima o kojima Hrvatsko onkološko društvo brine, tako i zdravstvenim djelatnicima koji o njima skrbe.
Radna grupa za izradu smjernica: Eduard Vrdoljak, Marijana Jazvić, Ingrid Belac Lovasić, Mladen Solarić, Marijo Boban, Josipa Flam, Dag Zahirević, Martina Bašić Koretić, Nina Dabelić, Jasna Radić, Marijo Boban i Antonio Juretić.
