Veza tromboze i maligne bolesti poznata je već više od 150 godina. Rizik za razvoj tromboembolizma ovisi o vrsti tumora, stadiju bolesti, vrsti liječenja te faktorima koji se odnose na bolesnika. Prisutnost metastaza također povećava rizik za razvoj venskog tromboembolizma. Najčešće se javlja kod oboljelih od tumora mozga, karcinoma pluća, uterusa, mokraćnog mjehura, pankreasa, želuca i bubrega. Kod ostalih sijela tumora pojavnost je znatno niža, ali i dalje povećana u odnosu na zdravu populaciju. Najveća pojavnost je unutar prva tri mjeseca od postavljanja dijagnoze, a ponekad može biti i prvi znak malignog oboljenja. 

Venski tromboembolizam (VTE) klinički je opasno stanje i zahtjeva promptno ambulantno liječenje, a u dosta slučajeva i hitnu hospitalizaciju. Pod VTE podrazumijevamo trombozu, krvni ugrušak u venskom sustavu (krvni ugrušci najčešće u području zdjelice i donjih ekstremiteta) i plućnu emboliju (prisutnost krvnog ugruška u krvnim žilama pluća). 

Liječnik Armand Trousseau još je davne 1865. godine pokušao objasniti povezanost maligne bolesti i razvoja tromboze. Sama tumorska masa može pritiskati vene, otpuštati prokoagulantne tvari i oštetiti stijenku krvnih žila i tako dovesti do razvoja tromboze. 

Tromboza može biti i posljedica liječenja maligne bolesti. Kemoterapija uzrokuje oštećenje stijenke krvnih žila, može dovesti do smanjenja aktivnosti prirodnih protuzgrušavajućih tvari u krvi (protein C, S i antitrombina III) i razaranjem tumorskih stanica dovesti do otpuštanja veće koncentracije faktora koji pojačavaju zgrušavanje krvi. Određene kemoterapije povećavaju rizik za razvoj tromboze više od drugih (L-asparagine, talidomid, lenalidomide, gemcitabin, platina, monoklonska protutijela, antiangiogenetski lijekovi i antihormonska terapija).

Osim kemoterapije i kirurški zahvati u onkologiji povećavaju rizik od razvoja tromboze. Postoperativno u krvi bolesnika poveća se koncentracija protuupalnih faktora i faktora koji  potiču trombozu. Smanjena pokretljivost, opseg zahvata i faktori koji se odnose na bolesnika utječu na povećanje rizika. Primijećen je, primjerice, dva puta veći rizik za razvoj tromboze nakon operacije abdomena zbog onkološke dijagnoze u odnosu na operaciju abdomena kod neonkoloških bolesnika. 

Centralni venski kateteri koji se koriste za primjenu terapije tijekom operacije i kemoterapije također povećavaju rizik za razvoj tromboze unutar vena. 

Tromboza vena može biti i prvi znak malignog oboljenja, naročito ako se radi o neprovociranoj trombozi. Pod neprovociranom mislimo na trombozu koja se javi kod osoba koje nisu bile prethodno teže bolesne, trudne, duže ležale zbog nekog prijeloma ili operacije (tzv. sekundarna tromboza). Jedna studija pokazala je dva do tri puta veću povezanost neprovocirane tromboze i maligne bolesti u odnosu na sekundarnu trombozu. 

Dijagnoza duboke venske tromboze

Na trombozu treba pomisliti ako postoje sljedeći klinički znakovi: oteklina jedne noge ili ruke, bol duž trombozirane vene, napetost kože, povišena lokalna toplina, crvenilo i izražen površinski venski crtež zahvaćenog područja koje je najčešće bolno i na pritisak. Simptomi nisu ni specifični, a ni dovoljno osjetljivi samo za vensku trombozu, pa tako mogu biti dio kliničke slike koštano-mišićnih bolesti, rupture mišića, upale kože i potkožnoga tkiva (celulitis). Za onkološke bolesnike specifično je to da bol često može izostati kao posljedica oštećenja perifernih živaca nakon aplikacije kemoterapije.

Nakon kliničkog pregleda potrebno je napraviti laboratorijsku obradu, analizu D-dimera. D-dimeri su razgradni produkti fibrina i povišeni su u različitim kliničkim stanjima – infekcija, maligni procesi, ozljede, akutno krvarenje, kirurški zahvati, opekline, upalne bolesti, trudnoća – i u starijoj dobi. Zbog navedenog, dijagnostička vrijednost D-dimer testa je mala. Međutim, ako je nalaz D-dimera uredan u 99 % slučajeva to u praksi znači isključenje tromboze.

Ultrazvučni pregled vena ključna je pretraga u dijagnostici venske tromboze. Potrebno je odrediti koje su vene zahvaćene. O mjestu tromboze ovisit će i način liječenja. Potkoljenične vene manje su opasne i rizične za razvoj plućne embolije, za razliku od vena u području koljena i natkoljenice, naročito zdjeličnih vena.

Liječenje venske tromboze

Ako dijagnostički potvrdimo trombozu vena nogu potrebno je odmah započeti liječenje. Ako se radi o venama zdjelice i natkoljenice preporučuje se hospitalizacija, a u slučaju tromboze potkoljenice i vena u području koljena liječenje može biti i ambulantno. Cilj je spriječiti nastanak plućne embolije (otrgnuće djela ugruška koji može začepiti krvne žile u plućima).

Liječenje tromboze najčešće se odvija kroz više faza. Nakon što smo postavili dijagnozu započinje prva faza koja obično traje 10 do 30 dana te druga faza koja traje do 3 mjeseca. Nakon toga može nastupiti produženo liječenje koje ovisi o individualnoj procjeni. 

Liječenje venske tromboze kod oboljelih od malignih bolesti započinje niskomolekularnim heparinom (NMH) (lijek se u injekcijama primjenjuje pod kožu). Navedena terapija ima prednost u odnosu na antikoagulantne tablete, iz više razloga kao što su povraćanje i proljev koji su nuspojava onkološkog liječenja.

Koliko je dugo potrebno liječiti trombozu kod onkoloških bolesnika treba procjenjivati periodično. Ovisno o stanju liječenja osnovne bolesti, statusu pokretnosti bolesnika, vrijednosti D-dimera i, naravno, kontrolnim ultrazvučnim nalazima. 

Uz duboku vensku trombozu i plućnu emboliju, koji su životno ugrožavajući, postoje klinički ne tako značajne tromboze površinskih vena koje se dosta često javljaju kod onkoloških bolesnika. Radi se o otvrdnuću površinskih vena na nogama ili rukama i crvenilu kože, tzv. tromboflebitis. Kod zdrave populacije terapija lijekovima obično nije potrebna, no kod onkoloških bolesnika u većini slučajeva potrebno je provesti liječenje, nešto kraće nego kod duboke venske tromboze. 

Zaključak

Potrebno je kod svakog onkološkog bolesnika procijeniti rizik za nastanak tromboze i povremeno ga evaluirati tijekom onkološkog liječenja kako bi se pravovremeno uključila terapija antikoagulansima. Potrebno je bolesnika koji kreće u borbu protiv maligne bolesti upozoriti na taj rizik kako bi se u slučaju otoka jedne noge ili ruke i iznenadne boli uz otok javili nadležnom liječniku. 

Literatura:

 Banfić Lj.; Smjernice za dijagnozu, liječenje i sprječavanje venske tromboze; Cardiol Croat. 2016;11(9):351–374

Rahul A. Sheth i sur. Thrombosis in cancer patients: etiology, incidence and management; Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7:178-185