Melanom je maligni (zloćudni) tumor koji nastaje iz stanica koje stvaraju melanin, a najčešće se javlja na koži. Osim na koži, melanom se može pojaviti na sluznicama (rektum, anus, nos…), oku (mrežnica) i u živčanom sustavu. Broj oboljelih od melanoma u stalnom je porastu i to je jedan od tumora s najvećom ekspanzijom u posljednjih nekoliko godina. Godišnje povećanje broja oboljelih iznosi sedam posto.
Uzrok nastanka melanoma nije poznat, no postoji povezanost pojave melanoma i količine UV zračenja kojoj je osoba bila izložena. Osobito se naglašava veza između opeklina na koži izazvanih UV zračenjem u ranom djetinjstvu s kasnijom pojavom melanoma.
Melanom se može pojaviti u svakoj životnoj dobi, iako se rjeđe javlja kod djece i tada je često povezan s genetskom predispozicijom.
Predispozicija se za nastanak melanoma nasljeđuje kao autosomno dominantno obilježje, a pojava melanoma još se povezuje i s brojem madeža i njihovim izgledom. U nekim je obiteljima melanom učestaliji no obično. Naime, neke rijetke mutacije gena dovode do značajnog povećanja vjerojatnosti razvoja melanoma.
Rani znakovi razvoja melanoma uključuju promjene u boji, obliku i veličini postojećih madeža ili u slučaju razvoja nodularnog melanoma – pojava kvržice bilo gdje na koži.
U kasnijim fazama razvoja bolesti, madeži mogu svrbjeti, krvariti i gnojiti se.
Kada posumnjati na melanom?
Najjasniji opis ranih znakova melanoma je:
- asimetrija
- nepravilni rubovi
- nejednaka boja
- promjena boje madeža (smeđa, crna, crvena ili plavkasta)
- promjer veći od 6 mm
- promjena veličine
- krvarenje iz izrasline na koži
Ovi se znakovi ne odnose na najteži oblik melanoma – nodularni.
Za nodularni melanom postoje posebne klasifikacije simptoma:
- iznad razine kože
- tvrd na opip
- brzo rastući
Metastatski melanom može, osim navedenih simptoma, uzrokovati i niz tzv. paraneoplastičnih simptoma, uključujući gubitak apetita, mučninu i povraćanje.
Benigni su madeži obično mali, simetrični i u samo jednoj nijansi smeđe boje i imaju oštre rubove. Maligni melanomi su obično veći i imaju dvije ili više boja (obično smeđa i crna) kao i nepravilne rubove.
Treba se obratiti liječniku ako osoba ima bilo koji od znakova koji mogu upozoravati na melanom: promjena veličine, oblika ili boje madeža; curenje ili krvarenje iz madeža; ili madež koji svrbi, tvrd je, kvrgav, otečen ili bolan na dodir. Melanom se također može pojaviti na koži kao novi madež. Kod muškaraca se melanom najčešće pojavljuje na trupu (na površini tijela između ramena i kukova) ili na glavi ili vratu. Kod žena melanom se najčešće pojavljuje na rukama i nogama.
Liječenje melanoma
Primarno se melanom liječi kirurškim odstranjenjem.
Radioterapija kao definitivno liječenje primarnog melanoma može se primijeniti kod lentigo malignog melanoma, prije svega u situacijama kada je kirurško liječenje zbog veličine i lokalizacije tumora ili dobi bolesnika teško izvedivo. Za postoperativno zračenje ostalih tipova melanoma, reseciranih s adekvatnim rubovima, nema dovoljno kliničkih podataka.
Kemoterapija u liječenju metastatskog melanoma ne pokazuje značajno djelovanje ni jednog od citostatika, niti značajno utječe na preživljenje oboljele osobe.
Liječenje metastatske bolesti posljednjih godina doživljava znatne promjene. Inhibitori BRAF-a i MEK-a, imunoterapija inhibitorima receptora programirane stanične smrti (anti-PD-1-protutijela) nove su terapijske opcije za liječenje metastatske bolesti.
Multidisciplinarni tim Hrvatskog društva za internističku onkologiju HLZ-a donosi preporuke za dijagnostiku, liječenje i praćenje melanoma, ponukan prije svega otkrićem novih lijekova i terapijskih mogućnosti, koji mijenjaju prognozu bolesnika s metastazama melanoma.
Trenutno su u Hrvatskoj u uporabi ipilimumab (komercijalno ime Yervoy) i nivolumab (komercijalno ime Opdivo) budući da njihov koktel liječi oko 60 posto tumora kože. Sam ipilimumab je djelotvoran samo u 19 posto slučajeva i to tijekom 2,5 mjeseca.
Tu je i novi lijek pembrolizumab (komercijalno ime Keytruda).
Nivolumab i pembrolizumab imaju bolje rezultate i vrlo malo nuspojava, premda se mogu javiti autoimunosne upalne nuspojave (puno rjeđe nego kod ipilimumaba), koje se u težim slučajevima liječe kortikosteroidima.
Anti-PD-1-inhibitori (pembrolizumab ili nivolumab) inducirani su u:
- a) prvoj liniji liječenja BRAF-negativnoga metastatskog melanoma
- b) nakon progresije na inhibitor BRAF-a ili na kombinacijsku terapiju BRAF/MEK-a kod BRAF-pozitivnog metastatskog melanoma.
Pembrolizumab je indiciran i u prvoj liniji BRAF-pozitivnog metastatskog melanoma, koji nema simptomatsku metastatsku bolest i visok LDH te ima očekivanu kliničku stabilnost duže od 12 tjedana.
Pembrolizumab se propisuje u slučajevima uznapredovalog malignog melanoma.
Radi se o imunoterapiji koja potiče vlastiti imunološki sustav na selektivno uništavanje stanica raka i koja danas predstavlja standard u liječenju uznapredovalog melanoma u svijetu.
Kod nas se liječenje uznapredovalog melanoma od 70-tih godina prošlog stoljeća provodi kemoterapijom koja je prema svim relevantnim svjetskim smjernica napuštena u liječenju uznapredovalog melanoma (NCCN, ESMO).
Bolesnicima s uznapredovalim melanomom kemoterapija omogućuje ukupno preživljenje od 6 do 10 mjeseci, dok imunoterapija pembrolizumabom, prema posljednjim dostupnim podacima, produljuje život na prosječno tri godine i daje nadu za izlječenje.
Melanom se uglavnom dijagnosticira kod radno sposobne populacije srednje životne dobi.
Sva tri lijeka spadaju u skupinu imunoloških lijekova.
Kako se imunoonkološki tretmani razlikuju od drugih tipova tretmana za rak?
Imunoonkološki tretmani djeluju na imunološki sustav, aktivirajući ga i/ili pomažući mu u napadanju stanica raka.
Po kojim se značajkama imunoonkološki tretmani razlikuju od standardne terapije?
Imunoonkološki tretmani imaju tri ključne značajke po kojima se razlikuju od standardnih terapija.
Specifičnost – imunoonkološki su tretmani specifični za antigene na svakoj stanici raka.
- Antigeni raka koje stanice raka razvijaju često su specifične za svaku vrstu raka ili pacijenta oboljelog od raka.
- Imunoonkološki tretmani mogu aktivirati T-stanice i B-stanice kako bi ciljale specifične antigene za stanice raka svakog pacijenta ponaosob i tako ih uništile.
Prilagodljivost – imunoonkološki se tretmani mogu prilagoditi imunološkom odgovoru kroz određeno vrijeme.
- Stanice raka su sposobne razviti nove antigene i promijeniti se (mutirati) kroz vrijeme.
- Nadalje, kada stanica raka umre, ispuštaju se novi antigeni raka koji dodatno mogu stimulirati imunološki sustav.
- Imunoonkološki tretmani mogu aktivirati nove setove T-stanica i B-stanica kako stanice raka mutiraju, prepoznati novonastale antigene i aktivno ih uništavati kroz vrijeme.
Imunološko pamćenje – imunoonkološki tretmani mogu proizvesti imunološko pamćenje.
- Čak i nakon što se imunoonkološki tretman prekine, neke od aktiviranih T-stanica i B-stanica postanu „memorijske stanice“.
- One su spremne ponovno aktivirati imunološki sustav kada tijelo pronađe nove stanice raka koje nose antigene.
Za razliku od imunoonkoloških terapija, standardne terapije ne razvijaju imunološko pamćenje i ne mogu se prilagoditi stanicama raka kako one mutiraju s vremenom.
Liječnički će konzilij donijeti najbolji plan o individualnoj terapiji, vodeći računa o svim faktorima koji uključuju trenutno stanje oboljele osobe, godine, tip primarnog karcinoma, veličinu i lokacije metastaza, kao i vrstu liječenja kojoj je osoba bila podvrgnuta.
Ako osobe koje boluju od melanoma imaju pitanja o terapiji koja im je određena, ne trebaju se ustezati pitati svog liječnika. Najbolje je unaprijed sastaviti listu pitanja, kao i zabilježiti svoj razgovor s liječnikom, posebice odgovore liječnika. Osobe koje boluju od melanoma trebale bi razmisliti o tome da na konzultacije s liječnikom povedu blisku osobu koja će oboljeloj osobi pružiti podršku pa čak i postaviti pitanja kojih se oboljela osoba možda ne bi sjetila. A i bitne će informacije i upute u dvoje biti bolje zapamćene.
U svakom trenutku svog liječenja, osoba oboljela od melanoma može donijeti odluku kako ne žele primati propisanu terapiju, no važno je da tu odluku priopći i svom liječniku. U tom će slučaju liječnik oboljelu osobu upozoriti na posljedice, a vrlo je važno da oboljela osoba sa svojim liječnikom preispita sve opcije svog liječenja. Ako oboljela osoba ustraje u odluci da ne želi više primati terapiju, njezin će liječnik tu odluku unijeti u medicinsku dokumentaciju, a može zatražiti takvu izjavu i u pisanom obliku. Nakon što su i oboljela osoba i liječnik prošli sve opcije liječenja i potvrdili da osoba odbija daljnje liječenje, liječnik će propisati palijativnu terapiju.
Literatura:
- Kliničke preporuke hrvatskog društva za internističku onkologiju HLZ-a za dijagnozu, liječenje i praćenje bolesnika/ca oboljelih od melanoma kože, Liječnički Vjesnik br.138/2016., str.22-29.
- ECPC (European Cancer Patient Coalition) portal
- onkologija.hr
