Od pitanja koja ste nam poslali tijekom listopada odabrali smo ona najzanimljivija i postavili ih prim. dr. Pauli Podolski.
Razgovarala: Ivana Kalogjera
Mnoge žene u kojih je dijagnosticiran benigni tumor, fibroadenom, pišu nam kako žive u strahu da će benigni tumor jednom prerasti u maligni. Što savjetujete ženama u takvim situacijama?
Fibroadenomi su benigni, dobroćudni tumori koji se uglavnom razvijaju tijekom puberteta i najčešće se nalaze u mladih žena, iako se mogu naći u žena bilo koje dobi. Razlozi nastanka fibroadenoma nisu poznati, iako je najvjerojatnije riječ o preosjetljivosti tkiva dojke na vlastite estrogene.
Fibroadenomi uglavnom ostaju isti veličinom ili vrlo sporo rastu. U nekih žena se tijekom godina i smanjuju. Za vrijeme trudnoće i dojenja, ili tijekom uzimanja hormonskog nadomjesnog liječenja, oni se mogu povećati, a potom ponovno vratiti na prethodnu veličinu. Ako fibroadenomi ostaju iste veličine nije ih potrebno češće pratiti. Kako je uglavnom riječ o „čvorićima“ koje žene same primjećuju, savjetuje im se periodična samokontrola, a ultrazvuk i mamografske kontrole kako je već primjereno i preporučeno s obzirom na dob i eventualnu rizičnost.
U slučaju da žene između dvije kontrole primijete povećanje ili drugu promjenu fibroadenoma, ili bilo kojeg drugog dijela dojki, savjetujem im da se ranije obrate liječniku na pregled. U slučaju postepenog, kontinuiranog povećanja veličine fibroadenoma, iznad 2.5 do 3 centimetra, neovisno o dobi i eventualnoj rizičnosti, razmatra se indikacija za njihovo operativno odstranjenje.
prim. dr. sc. Paula Podolski (Foto : Goran Stanzl/PIXSELL)
Znamo li što uzrokuje rak dojke?
Rak dojke je bolest uvjetovana kombinacijom urođenih i okolišnih čimbenika. U nastanku je vjerojatno važno istodobno postojanje nekoliko različitih rizičnih čimbenika i njihova međuovisnost. Brojna istraživanja kao mogućim rizičnim čimbenicima najviše pozornosti posvećuju dobi, genetici, hormonskim i reproduktivnim čimbenicima, biološkim biljezima u tkivu dojke, načinu života i prehrani. Rizik za nastanak raka dojke obično se izražava kao relativni rizik, a odnosi se na relativnu učestalost raka dojke u promatranoj grupi žena, u usporedbi s kontrolnom populacijom žena iste dobi i kroz jednako razdoblje.
Koji je glavni rizični čimbenik za razvoj ove bolesti?
Glavni rizični čimbenik za obolijevanje od raka dojke je dob žene. Relativni rizik raste s godinama života, počevši od generativne dobi, a nastavlja se i nakon menopauze.
Gotovo 45 posto žena s novodijagnosticiranim karcinomom dojke starije je od 65 godina. Neke osobe imaju sklonost razvoju raka dojke jer nose naslijeđene mutacije gena uključenih u proces kancerogeneze. Oko pet do osam posto karcinoma dojke odnosi na tzv. urođeni (obiteljski) karcinom dojke. U toj podskupini oboljelih u 80 posto slučajeva postoji mutacija dva antionkogena, BRCA -1 i BRCA-2. Procjenjuje se da žene nositeljice mutacije BRCA-1 i BRCA-2 imaju 90 posto šansi za razvoj karcinoma dojke do 85. godine života, pri čemu više od polovice njih i prije 50. godine. Reproduktivne značajke povezane s povišenim rizikom za rak dojke uključuju: ranu menarhu (s 11 ili manje godina), kasnu menopauzu (iza 55. godine), stariju dob kod prvog poroda (iza 30. godine) i nuliparitet (za zloćudne bolesti dojke dijagnosticirane iza 40. godine života). Za svaku od navedenih skupina s povišenim rizikom relativni je rizik, u usporedbi s odgovarajućom kontrolnom skupinom nižeg rizika, oko 2.0 ili manji.
Mnoge žene za ublažavanje simptoma menopauze koriste hormonsku terapiju. Jesu li te žene u riziku za obolijevanje od raka dojke?
U izučavaju etioloških čimbenika raka dojke veliko zanimanje usmjereno je na primjenu egzogenih estrogena koji se primjenjuju u ublažavanju simptoma menopauze i dio su tzv. hormonske nadomjesne terapije. Prema dosadašnjoj literaturi, hormonska nadomjesna terapija nema značajnijeg utjecaja na pojavnost raka dojke, ako se iz uzorka izuzmu žene s dodatnim čimbenicima rizika, a liječenje ne traje duže od pet godina.
Podaci Ženske zdravstvene inicijative (WHI, engl. Women’s Health Initiative) i analize Skupine koja ocjenjuje hormonske čimbenike u nastanku raka dojke (engl. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) pokazali su da se rizik za obolijevanje od raka dojke povećava s duljinom uzimanja hormonskog nadomjesnog liječenja, a smanjuje nakon prekida terapije. U žena koje uzimaju oralnu kontracepciju, usprkos brojnim proturječnim rezultatima, nema epidemioloških studija koje bi ukazivale na veću učestalost zloćudnih bolesti dojke. Tek će buduća istraživanja pokazati u kojoj mjeri egzogeni hormoni, pridruženi drugim rizičnim čimbenicima kao što su dob, pozitivna obiteljska anamneza, proliferativne benigne bolesti dojke, utječu na incidenciju karcinoma dojke.
Koliko je učestalo obolijevanje od raka dojke prije 30. godine života?
Već sam rekla da rizik za obolijevanje raste s godinama života. Starenje žene prati progresivni i kontinuirani porast incidencije i prevalencije te je karcinom dojke predominantno bolest žena postmenopauze. Obolijevanje od raka dojke prije 30. godine života je rijetko, ali, nažalost, nije jednako ništici. Prema podacima Registra za rak Republike Hrvatske, u našoj zemlji je 2013. bilo devet, a 2015. sedam novooboljelih u dobi do 29. godine života. Službene rezultate za 2017. tek očekujemo. Dobna skupina u kojoj unazad nekoliko godina bilježimo porast učestalosti u obolijevanju od raka dojke je skupina od 30 do 40 godina.
Što biste savjetovali ženama mlađim od 40 godina, koliko se one često moraju kontrolirati?
Preporuke o početku kontrola dojki i načinu praćenja ovise o dobi žene i eventualnom postojanju povišenog rizika za obolijevanje od raka dojke. Pojava raka dojke prije 20. godine života ekstremno je rijetka i ne opravdava preporuku za pregledavanjem tako mlade populacije žena. U dobi od 20 do 30 godina rak dojke je rijetka bolest, ali kako učestalost ipak nije jednaka ništici, od 25. godine života može se savjetovati ženama da jednom godišnje učine klinički pregled dojki, a u slučaju pojave čvora (koji su u toj dobi uglavnom benigni) i ultrazvučni pregled te eventualno mamografija. Za dob između 30. i 40. godine života, ako se pogledaju smjernice različitih država diljem svijeta, ne postoje ujednačene preporuke za redovito praćenje, ali se mogu preporučiti redoviti godišnji klinički pregledi dojki.
U žena s pozitivnom obiteljskom anamnezom i utvrđenom genetskom mutacijom, savjetuje se obaviti prvu mamografiju otprilike 10 godina prije no što je u obitelji oboljela najmlađa žena, a početak kliničkog pregledavanja dojki dva puta godišnje počevši od 25. godine života. Preporuka za početak redovitog mamografskog snimanja i praćenja je u dobi između 40. i 50. godine života. Pritom treba imati na umu da su tzv. smjernice u osnovi preporuke, a ne stroga pravila, te da vrijede za žene bez simptoma i one bez povišenog rizika za obolijevanje.
Stoga se ženama, neovisno o dobi i rizičnosti, u situaciji kada primijete čvor u dojci preporučuje mamografija i daljnja obrada dojki. Neovisno o mamografskom praćenju, sve žene trebaju biti upućene u izgled i palpatorni nalaz njihovih dojki. O promjenama u nalazu žene trebaju obavijestiti svog liječnika primarne zdravstvene zaštite, koji će onda odlučiti o potrebitosti daljnje obrade i praćenje. Dijelu žena zbog obiteljske anamneze, utvrđene genetske mutacije, uz mamografiju kao oblik praćenja može se preporučiti i MR dojki, iako je broj žena koje pripadaju ovaj kategoriji jako malen.
Žene su nas pitale i nakon koliko vremena po završetku korištenja Nolvadexa smiju ostati trudne. Šteti li terapija plodu?
Ako je netko uzimao ili još uvijek uzima Nolvadex te odlučuje prekinuti terapiju, ili je netom završio tzv. adjuvantno hormonsko liječenje, na planiranje i ostvarivanje trudnoće savjetuje se pričekati tri do šest mjeseci po završetku hormonskog liječenja (neovisno o tome koliko je dugo ono trajalo). Ako netko uzima Nolvadex, kao oblik hormonskog liječenja, i nalazi se u premenopauzi ili perimenopauzi, uz uzimanje Nolvadexa postoji mogućnost da ta osoba zatrudni. Zato je tijekom uzimanja Nolvadexa potrebna i zaštita od trudnoće, uglavnom mehaničkim sredstvima (kondom+spermicidna krema ili sl.). Razlog za zaštitu od moguće trudnoće je mogući prijelaz Nolvadexa kroz barijeru posteljice i dokazano izazivanje teratogenog učinka na plod.
Što kada se rak dojke proširi u limfne čvorove pazuha?
U bolesnica s rakom dojke status limfnih čvorova pazuha najvažniji je neovisni prognostički čimbenik. Budući da su pazušni limfni čvorovi glavno drenažno područje limfe iz dojke, metastaze u pazušnim limfnim čvorovima najčešće su sijelo limfogenog širenja raka dojke. Stoga je prilikom operacije dojke zbog zloćudne bolesti važna i istodobna operacija i analiza limfnih čvorova pazuha.
Postoji izravan odnos između broja zahvaćenih limfnih čvorova i ukupnog preživljenja. Prosječno 10-godišnje preživljenje u bolesnica sa zahvaćenim limfnim čvorovima aksile iznosi 25 do 35 posto, dok je u onih s negativnim limfnim čvorovima 60 do 75 posto. Važno je, međutim, reći kako u određivanju prognostičkog značaja ne sudjeluje samo prisustvo metastaza nego i broj zahvaćenih limfnih čvorova, kao i tzv. razina zahvaćanja. Prema današnjim protokolima liječenja, sve bolesnice zahvaćenim pazušnim limfnim čvorovima trebaju biti liječene adjuvantnom sustavnom terapijom.
Ženama u kojih je tumor otkriven u ranoj fazi uglavnom se daje na izbor hoće li odstraniti cijelu dojku ili samo dio dojke. Kako se žene osjećaju vezano uz mogućnost odstranjenja čitave dojke? U kojim situacijama je mastektomija bolja opcija?
Prilikom donošenja odluke o veličini operativnog zahvata dojke potrebna je bliska suradnja kirurga, patologa i onkologa, uz poštivanje odluke dobro informirane bolesnice. Takozvani poštedni operativni zahvati dojke označavaju operacije kojima se u liječenju raka dojke ne odstranjuje čitava dojka, već je ona u većoj ili manjoj mjeri očuvana, a podrazumijeva odstranjenje tumora s različito širokim rubom okolnog zdravog tkiva dojke. Prema opsegu kirurškog zahvata i širini slobodnih rubova oko tumora, razlikuju se kvadrantektomija, segmetektomija i tumerektomija. Poštedni ili „djelomični“ operativni zahvati dojke zbog karcinoma mogući su kod tumora veličine do 4 centimetra (naravno ovisno o ukupnoj veličini dojke), unifokalne lokalizacije tumora, ako na predoperacijski učinjenoj mamografiji nema multiplih i ekstenzivnih mikrokalcifikata te nema opsežne vaskularne i limfatične tumorske infiltracije. Sukladno tome, mastektomija je bolji izbor kod većih tumora (ali i malih dojki), očekivano lošijeg kozmetskog rezultata uz poštednu operaciju, istodobnog postojanja nekoliko tumorskih žarišta te ako postoji zahvaćanje kože i prsnog mišića.
Najveći dio žena zainteresiran je za operativni zahvat koji će im omogućiti najbolju kontrolu bolesti i prognozu, uz jasno davanje prednosti očuvanju dojke. U današnje vrijeme postoji mogućnost da se po učinjenoj potkožnoj mastektomiji (uklanjanje cjelokupnog tkiva dojke ispod kože uz očuvanje prekrivajućeg tkiva, što može uključivati i bradavicu s areolom) istodobno stvori „nova“ dojka vlastitim tkivom ili protezom. Tako uklanjanje cijele dojke, odnosno mastektomija, ne znači nužno i gubitak dojke.
Ne jedanput čuli smo da žena kaže da je prije godinu dana bila na mamografiji i da joj na tom pregledu ništa nisu vidjeli, a već danas ima tumor veličine tri centimetra. O tome je nedavno na predavanju u Zagrebu govorio i prof. dr. Ivan Đikić koji je istaknuo da takve situacije nisu nemoguće, no da za njihovo razumijevanje treba razumjeti evoluciju tumora. Što Vi kažete ženi kada dođe kod Vas i kaže da je prije šest ili osam mjeseci bila na pregledu, a sad već ima tumor koji je, recimo, metastazirao na limfu?
Dio karcinoma dojke nažalost se javlja između redovitih kontrola – u razdoblju između posljednje kontrole, mamografije, kada su nalazi interpretirani kao uredni i normalni, i sljedeće kontrole kada se na mamografiji otkrije postojanje karcinoma. Takvi zloćudni tumori dojke u medicinskoj literaturi nazivaju se intervalni karcinomi. Možemo ih podijeliti u nekoliko podskupina: a) tzv „pravi intervalni karcinomi“, kada je riječ o posve novoj tvorbi u dojci – usporedbom s prethodnom mamografijom na kojoj se nalazi posve uredan nalaz; b) na prethodnoj mamografiji je bila viđena lezija koja je tada interpretirana kao benigna; c) kvalitetom lošija prethodna mamografija na kojoj se zbog neadekvatnog prikaza tkiva dojke nije mogla identificirati suspektna promjena. S uvođenjem digitalne mamografije i dvostrukim očitanjem mamografije probira (od strane dva radiologa) povećavaju se osjetljivost mamografije i kvaliteta dijagnostike. Prethodno spomenuti tzv. pravi intervalni karcinomi, koji se razviju između dvije kontrole pa se žene i same javljaju ranije na kontrolu od one predviđene, a zbog, primjerice, palpabilnog čvora u dojci i pazuhu, imaju brži potencijal rasta i agresivniji biološki profil od intervalnih karcinoma koji su postojali već kod prethodnog pregleda. U toj kliničkoj situaciji svjesni smo da oboljela osoba ukupno ima lošije prognoze.
Do sada ste liječili više pacijentica koje su primale kemoterapiju tijekom trudnoće. Koliko se često događa da se ženi u trudnoći otkrije da ima rak. O čemu to ovisi i kako postupate u takvim situacijama?
Istodobno postojanje maligne bolesti i trudnoće jedno je od najsloženijih područja onkologije. Rak dojke je najčešće dijagnosticirana maligna bolest u trudnoći s incidencijom pojavljivanja 1 na 3000 trudnoća. Prosječna dob pojavljivanja je između 32. i 36. godine. Budući da sve više žena odgađa trudnoću iza 30. godine života, a incidencija raka dojke u dobi između 30 i 40 godina je u porastu, u budućnosti se očekuje kako će 10 posto žena s rakom dojke mlađih od 40 godina u času postavljanja dijagnoze biti trudno. Tijekom liječenja raka dojke u trudnoći potrebno je istodobno voditi brigu o oboljeloj majci i potencijalnom utjecaju liječenja na nerođeno dijete.
Ako se postavi indikacija za kemoterapijsko liječenje tijekom trudnoće, ono se može provoditi nakon završetka tzv. organogeneze, u razdoblju 2 – 4 tjedna po završetku organogeneze (“sigurnosni razmak”), odnosno od 14. do najkasnije 35. tjedna trudnoće. Od citostatika se mogu primjenjivati antraciklini, taksani i ciklofosfamid. Navedeno je razdoblje sigurno za dijete – moguća je manja porođajna težina i eventualno nešto raniji porod. Učestalost kongenitalnih malformacija, uz kemoterapijsko liječenje tijekom trudnoće, je do tri posto, jednako kao i u normalnoj populaciji. Kako pokazuju dosadašnji rezultati praćenja u svijetu, nema veće pojavnosti malignih bolesti u djetinjstvu.
