Hrvatski sabor jednoglasno je krajem 2020. usvojio nacionalnu strategiju protiv raka kojom se predviđa u razdoblju od deset godina spasiti 115 000 godina života. To će se, planirano je, postići i boljim odazivom građana na četiri nacionalna programa za rano otkrivanja malignih bolesti: raka dojke, raka debelog i završnog crijeva, raka vrata maternice i raka pluća. Plan je u narednih deset godina povećati odaziv na mamografski probir u okviru Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke na najmanje 75 posto, a za rak debelog crijeva, vrata maternice i pluća na najmanje 60 posto. Za svaku od navedenih vrsta tumora smrtnost bi se do 2030. trebala smanjiti za 25 posto.

Za trenutačno najsmrtonosniji, rak pluća, plan je povećati petogodišnje preživljavanje sa šest na 15 posto.

U Hrvatskoj godišnje od svih novotvorina umire oko 13,5 tisuća ljudi. Od toga je, prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2020. godini od navedena četiri sijela umrlo 4.898 osoba, što čini 36 posto svih smrti od raka u Hrvatskoj.

Za praćenje rasprostranjenosti i ishoda bolesti bit će zaduženi Registar za rak, Odjel za mortalitetnu statistiku pri HZJZ-u te Nacionalna onkološka mreža (koju tek treba osnovati).

Voditelj Registra za rak, doc. dr. Mario Šekerija, kaže kako je prema procjenama Europske komisije za 2020. godinu, Hrvatska po smrtnosti od raka dojke (u žena) na 16. mjestu EU-27 zemalja. Po smrtnosti od raka debelog i završnog crijeva u isto smo vrijeme na 2. mjestu (i u muškaraca i u žena), od raka vrata maternice na 11. mjestu, a od raka pluća na 4. mjestu (to je treća najviša smrtnost u muškaraca i deseta u žena).

Što se tiče trendova smrtnosti, za rak dojke u posljednjih pet godina bilježimo pad smrtnosti, dok za rak debelog crijeva i vrata maternice nema promjena u trendu. Za rak pluća, pak, iako su ukupni trendovi smrtnosti stabilni, oni su refleksija divergentnih trendova u muškaraca (jasan pad smrtnosti) i žena (jasan porast smrtnosti) koji su primarno posljedica promjena u učestalosti pušenja u zadnjim desetljećima.

„U navedene četiri bolesti polazimo od različitih točaka, u smislu sadašnje incidencije bolesti, mogućnosti prevencije i organizacije programa probira. Postavljeni cilj isti je za sve (barem u relativnom omjeru) pa će iznimno važno biti pratiti situaciju, pomoću što je moguće detaljnijih mjera i indikatora, a ne samo ukupnom smrtnošću od bolesti“, kaže Šekerija te dodaje kako će se, ovisno o dostupnim resursima i ulaganjima, moći pratiti i specifičniji ishodi u smislu distribucije stadija bolesti prilikom otkrivanja, preživljenja specifičnog za stadij bolesti i primijenjeni oblik terapije, itd.

 

Hrvatska je po smrtnosti od raka dojke (u žena) na 16. mjestu EU-27 zemalja. Po smrtnosti od raka debelog i završnog crijeva u isto smo vrijeme na 2. mjestu (i u muškaraca i u žena), od raka vrata maternice na 11. mjestu, a od raka pluća na 4. mjestu (to je treća najviša smrtnost u muškaraca i deseta u žena)

 

No, je li Hrvatska doista spremna učiniti tako važan iskorak? 

Trenutačno najbolji je odaziv na Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, koji se počeo provoditi 2006. godine, a upravo je u tijeku sedmi ciklus probira.

Program obuhvaća žene u dobi od 50 do 69 godina kojima je prošlo više od dvije godine od posljednje mamografije obavljene u sklopu programa probira, kao i one koje se nisu odazvale pozivu. To je godišnje oko 150 tisuća žena, odnosno oko 300 tisuća u sklopu jednog ciklusa.

Nacionalna koordinatorica Programa, epidemiologinja Andrea Šupe Parun, kaže kako je osnovni cilj programa otkriti bolest u početnom, lokaliziranom stadiju, smanjiti stopu smrtnosti od raka dojke za 15 do 25 posto, a samim time općenito poboljšati kvalitetu života bolesnica s rakom dojke.

„Za sada imamo podatke za prva četiri ciklusa, a uskoro, kada Registar za rak objavi podatke o incidenciji za 2019. godinu, obradit ćemo podatke i za peti ciklus“, kaže Šupe Parun te dodaje kako je prema trenutačno dostupnim podacima programom probira otkriveno oko 7000 novih karcinoma dojke, pri čemu je njih 51 do 60 posto otkriveno u lokaliziranom stadiju.

„To je, svakako, i jedan od razloga pada mortaliteta od raka dojke u RH, uz sve bolju dijagnostiku i oblike liječenja raka dojke“, kaže.

Nacionalnim programom ranog otkirivanja raka dojke, prema trenutačno dostupnim podacima, otkriveno je oko 7000 novih karcinoma dojke, pri čemu je njih 51 do 60 posto otkriveno u lokaliziranom stadiju.

 

Od svih žena koje država pozove na besplatni mamografski pregled posljednjih se godina u prosjeku odazivalo njih 60 posto, no ovo je godine došlo do pada od oko pet posto, što je otprilike od 10 do 15 tisuća manje obavljenih pregleda.

Najveći pad zabilježen je lani kada je zdravstveni sustav jedno vrijeme bio zatvoren za sve osim za hitne pacijente. Posljedično došlo je i do zastoja u provedbi programa probira.

„Postoji bojazan da će kod jednog dijela žena koje se tada nisu pregledale bolest biti otkrivena u napredovaloj fazi“, priznaje Šupe Parun koja poziva sve žene da se redovito odazivaju na preglede, a one koje imaju povećan rizik da svake dvije godine obavezno obave i mamografiju.

Da bi Hrvatska mogla povećati odaziv sa sadašnjih 55 na 75 posto i njoj samoj se čini dosta ambiciozan plan, mada, kaže, prema rezultatima europske zdravstvene ankete u Hrvatskoj mamografiju redovito obavlja između 60 i 70 posto žena. Dio njih to čini u privatnim ustanovama o čemu zdravstveni sustav nema podatke. Neke zemlje, poput primjerice, susjedne Slovenije, tome su doskočile tako da nitko ne može obaviti mamografski pregled izvan službenog programa probira. A ima i zemalja koje naplaćuju novčane kazne za ne odaziv. Ipak, teško je očekivati da će se hrvatske zdravstvene vlasti ikada odlučiti na tako oštru mjeru.

No, što je s mlađim ženama? Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo svaka deveta žena oboljela od raka dojke mlađa je od 45 godina.

„Skrb o ženama koje su mlađe od 50 godina u domeni je liječnika obiteljske medicine. Svaki liječnik obiteljske medicine svojoj bi pacijentici trebao izdati uputnicu za prvu mamografiju, a nju bi svaka žena trebala napraviti između 38. i 40. godine života“, kaže Šupe Parun.

Pod posebnim bi ‘povećalom’ trebale biti žene visokog rizika za razvoj raka dojke, a to su žene koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu i žene koje imaju utvrđenu gensku mutaciju. (O ovom potonjem nema pouzdanih podataka budući da je vrlo mali broj žena do sada napravio gensku analizu.)

Jedan je, stoga, od ciljeva Nacionalnog strateškog okvira za borbu protiv raka detektirati te žene i jednom ih godišnje slati na magnetsku rezonanciju, počevši od 25. godine života. I dodatno, sve bi one jednom godišnje trebale obaviti i magnet.

O potrebi uvođenja redovitih godišnjih pregleda magnetskom rezonancom za žene mlađe od 50 godina u riziku da obole od raka dojke, lani je, povodom obilježavanja Nacionalnog dana borbe protiv raka dojke, govorio prof. dr. Boris Brkljačić, predsjednik Povjerenstva za praćenje provedbe Nacionalnog programa.

Brkljačić je tada najavio da će njegovo Povjerenstvo od Ministarstva zdravstva tražiti da što je prije moguće uvede takvu mjeru.

Danas kaže kako im je epidemija covida-19 poremetila planove.

„Kad god se sastanemo kažemo da bi to trebalo i mi ćemo to ponovno predložiti Ministarstvu, ali, bojim se, da sad nije pravo vrijeme za to“, rekao je Brkljačić.

Preostala tri nacionalna programa za rano otkrivanje malignih bolesti još će teže „dogurati“ do planiranog odaziva od 60 posto.

U Hrvatskoj se godišnje dijagnosticira oko 3000 osoba s rakom pluća, a gotovo ih identičan broj umre od te bolesti. Najveći je problem taj što se kod 2/3 bolesnika rak otkrije u napredovaloj fazi, u stadiju 3 i 4, kada se bolest više ne može izliječiti, pa je postotak preživljenja manji od šest posto.

Kao odgovor na ovu crnu statistiku lani je u listopadu pokrenut Nacionalni program za probir i rano otkrivanje raka pluća.

Programom su obuhvaćeni pušači stariji od 50 godina, s tim da ih na pregled šalje, ovisno o procjeni rizika, njihov liječnik opće prakse.

Kako je nedavno izvijestio prof. dr. Marko Jakopović, pročelnik Zavoda za tumore pluća i sredoprsja Klinike za plućne bolesti Jordanovac KBC-a Zagreb, u proteklih je godinu dana u sklopu Programa probira napravljeno oko 4000 CT pregleda, pri čemu je samo u Klinici za plućne bolesti Jordanovac kod 20-ak osoba bolest dijagnosticirana u ranoj fazi, kada postoji mogućnost izlječenja. Ukupan broj spašenih života još nije poznat.

Program nosi titulu jednog od tri najinovativnija u svijetu, no i sam Jakopović svjestan je da je u situaciji kada je cijeli sustav usmjeren na liječenje covida-19 napravljen puno manji pomak od planiranog.

„U narednih godinu, dvije vidjet ćemo gdje smo došli sa zaostatkom u otkrivanju bolesnika u ranijem stadiju bolesti“, rekao je.

Epidemija je potpuno zaustavila provođenje Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka vrata maternice (zanimljivo je da Belgija, Portugal, Australija i Škotska tu bolest do 2030. planiraju skroz eliminirati), dok su podaci o odazivu na Nacionalni program za rano otkivanje raka debelog crijeva poražavajući: zbog pandemije covida-19 odaziv je dodatno smanjen na oko 20 posto.

Ivica Belina predsjednik Koalicije udruga u zdravstvu kaže kako bez obzira na situaciju s covidom, u Hrvatskoj nikada, ni za jedan program, nismo postigli zadovoljavajuće brojke kada govorimo o odazivu. 

„Program ranog otkrivanja raka vrata maternice obustavljen je na nacionalnoj razini i posljednje se testno provodio u Virovitičko-podravskoj županiji. Posljednji pozivni ciklus Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka debelog crijeva pokrenut je u studenom 2018. i trebao je trajati  kroz 2019. i 2020. godinu“, navodi Belina koji smatra se najnoviji, Program ranog otkrivanja raka pluća, pokazao posebno uspješnim zbog učinkovite sinergije s primarnom zdravstvenom zaštitom i obiteljskim liječnicima. 

 

Ivica Belina: Sve bi postojeće programe i njihovu uspješnost trebalo podvrgnuti detaljnoj analizi i vidjeti zašto su učinkoviti i zašto nisu učinkoviti, bez obzira na pandemiju covida-19

 

Sve bi postojeće programe i njihovu uspješnost trebalo, smatra, podvrgnuti detaljnoj analizi i vidjeti zašto su učinkoviti i zašto nisu učinkoviti, bez obzira na pandemiju covida-19. 

„ Temeljem te analize trebalo bi ih pokušati osuvremeniti i učiniti boljima, čime bi se povećao i odaziv na nacionalne programe probira. Jedan od načina je uključivanje liječnika obiteljske medicine, a trebalo bi na temelju podataka iz Registra za rak razmisliti i o redefiniranju dobnih skupina za provođenje nacionalnih programa probira. Ono što je također iznimno važno je i definiranje puta onkološkog pacijenta kroz zdravstveni sustav, kako bi se svim novootkrivenim pacijentima omogućili pravovremena i adekvatna dijagnostika, liječenje i potrebni krugovi podrške, a kako bi programi probira imali smisla“, zaključuje Belina.  

Stjepan Orešković: Problemi se ne mogu riješiti na isti način na koji smo ih stvarali

Za Stjepana Oreškovića, profesora medicinske sociologije, pročelnika Katedre za ekonomiku zdravstva na Medicinskom fakultetu u Zagrebu i bivšeg direktora Škole narodnog zdravlja Andrija Štampar, prva pretpostavka za implementaciju strategije su iskrenost, preciznost i točnost u identificiranju faktora koji su doveli do problema.

„Sve se može jako precizno izračunati. Tek kada iskreno progovorimo o tome što uzrokuje probleme, možemo biti iskreni i vezano uz rješenja“, kaže Orešković te dodaje:

„Svaka strategija kojom se pokušavaju prevladavati ovako teški problemi je jako važna. Na njoj je angažirano puno dobronamjernih i stručnih ljudi sa željom da se riješi velik, ključni problem. Strategija je istovremeno važan racionalni, stručni projekt, no ova je strategija ipak nešto drugačija budući da uključuje bitno emocionalno, empatičko pitanje. Ovdje ne govorimo o gradnji pruge Zagreb – Rijeka, ovo je pitanje koje izravno pogađa ljudske živote, konkretne osobe koje pate, obitelji, prijatelje, čitavu zajednicu. Naravno, ima i bitne ekonomske implikacije.“

Na pitanje na što konkretno misli kad tvrdi da je pretpostavka u donošenju i implementaciji strategije za borbu protiv raka potpuna iskrenost, Orešković odgovara: „Iskrenost mora krenuti od toga da jasno definiramo zašto smo tu gdje jesmo. Što smo do sada trebali raditi drugačije i bolje.“

Ne možemo, ističe, riješiti probleme misleći i radeći na isti način na koji smo ih stvarali.

„Moramo pogledati trendove u razdoblju između 2010. i 2020. i pitati se što ćemo raditi drugačije. Bez da jasno definiramo zašto su problemi toliko veliki, i što ih generira, bilo kakvo projiciranje, s istim odnosima moći, s istim pozicijama i istom raspodjelom resursa, dovest će do istih rezultata“, upozorava.

Kao temeljni uzrok izdvaja politiku prema industriji duhana.

„Posebice kada govorimo o karcinomu pluća tu je locirano 80 posto uzroka. Slično je i s karcinomima prostate, debelog crijeva, dojke…“, kaže.

Tu su, dodaje, i loša prehrana, alkohol, problem zagađenja okoliša, radon, azbest, genetika … I, naravno, životni stil i visoka razina stresa.

Stjepan Orešković: Strategija koja projicira rješenje problema za deset godina mora kvantitativno moći iskazati što se dogodilo u prvoj godini i svakoj sljedećoj godini provedbe, kako se ne bi dogodilo da u 2030. i kažemo isto što smo rekli i u 2020.- ‘Opss’

 

„Jasno je da na neke faktore ne možemo utjecati preko noći pa svaka projekcija koju radimo za period od pet ili 10 godina mora, primjerice, odgovoriti i na pitanje kako u tih deset godina planiramo utjecati na smanjenje zagađenja okoliša iz zraka. Tek u tom ćemo slučaju vrlo brzo doći do istine je li ono što smo napisali moguće ostvariti ili nije. To je moralno i etički odgovoran posao“, upozorava.

Za primjer navodi veliko međunarodno istraživanje koje se bavi problemima pušenja i potencijalnog farmakološkog liječenja i odvikavanja od pušenja. U istraživanje su uključene Slovenija i Hrvatska. Orešković, koji je i glavni istraživač, otkriva kako su rezultati istraživanja kao jedan od velikih problema Hrvatske detektirali iznimno visok postotak pušača.

„Pušača je Sloveniji 22,7 posto, a u Hrvatskoj ih je u isto vrijeme 34 posto u populaciji iznad 16 godina. Dakle, u Hrvatskoj je u populaciji za trećinu više pušača nego u Sloveniji. Ta razlika je apsolutno neobranjiva, nedopustiva i posljedica je dugogodišnjeg podilaženja industriji duhana. Istovremeno imamo veliki broj ljudi koji se u anketi izjašnjavaju da žele prestati pušiti, ali nemaju podršku, socijalnu i medicinsku, za tako važnu odluku”, navodi Orešković te upozorava kako će od 1,220.000 pušača u Hrvatskoj, prema izračunu Svjetske zdravstvene organizacije, njih 664.000 doživjeti preranu smrt zbog pušenja. Smatra kako dosadašnje jako loše trendove i rezultate ne možemo jednostavno apsolvirati rečenicama da se oni mogu “pripisati načelno slaboj politici borbe protiv pušenja.”

„Bez adresiranja tog problema velika i potrebna ulaganja u ranu dijagnostiku, prevenciju i liječenje malignih bolesti, bez da investiramo i u eliminaciju faktora koji generiraju veliki teret bolesti i smrti, su ‘sekundarna’. Sve dok s jedne strane industrija duhana, alkohola i veliki zagađivači proizvode pacijente i bolest, a s druge strane industrija medicinske opreme, lijekova i bolnice proizvode ‘rješenja’ za te iste ljude.

Dokumenti, dakle, moraju odgovoriti na oba pitanja: kako ćemo eliminirati uzroke i kako ćemo smanjiti posljedice. Moraju biti dugoročni, ali u isto vrijeme moraju biti i jako kratkoročni i konkretni. Strategija koja projicira rješenje problema za deset godina mora kvantitativno moći iskazati što se dogodilo u prvoj godini i svakoj sljedećoj godini provedbe, kako se ne bi dogodilo da u 2030. i kažemo isto što smo rekli i u 2020.- ‘Opss’“, kaže Orešković koji bi volio znati tko će biti odgovoran ako ne ispuni ono što je planirano strateškim dokumentom.

Pritom se poziva na knjigu Nicholasa Taleba Skin in the Game koja, pojašnjava, govori o tome da ljudi u civilizaciji 21. stoljeća donose odluke i za svoje odluke nemaju odgovornosti i ne snose posljedice.

„Posljedice ne smiju snositi samo oni čija je koža u igri. Dakle, onkološki pacijenti, njihove obitelji, prijatelji, rodbina… Dijelim mišljenje Nicholasa Taleba da bi u igri trebala biti i koža svih onih koji daju obećanja i donose odluke. Oni bi morali znati kakve će za njih biti posljedice ako ne ispune ono što su obećali“, zaključuje Orešković.

* Tekst je objavljen u sklopu projekta poticanja novinarske izvrsnosti Agencije za elektroničke medije.